上氣道CT多呼吸時相OSAS阻塞部位定位效果

陳鵬, 崔紅領, 胡海英, 林運智, 崔慶周

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是指睡眠狀態下發作的，發生上氣道阻塞、結構性塌陷、狹窄、肌張力不足等癥狀的綜合性疾病[1]。OSAS在成人中發病率高達4%，尤其是老年人發病率可高達40%[2]。

由于OSAS是一種具有潛在致死性的呼吸紊亂性疾病，故頗受人們和醫療工作者的重視。上氣道解剖結構異常導致的阻塞、塌陷、狹窄是OSAS發病的重要因素[3]，因此，準確診斷上氣道阻塞部位是制定個性化治理方案的基礎。但OSAS患者上氣道阻塞部位的定位診斷仍然存較多問題需要解決。如睡眠狀態與清醒狀態時上氣道肌肉緊張性、收縮性有一定的差異，因此清醒狀態并不能真實反映睡眠時上呼吸道的形態[4]。再如，采取自然入睡法檢查既費時又費力，檢查也極易對自然睡眠造成影響，使臨床上氣道解剖學改變診斷成為難題[5]。CT具備有的三維解剖學影像重建優勢，能實現上氣道解剖結構的重現。

本研究利用多層螺旋CT的影像重組優勢，觀察多呼吸時相(睡眠與清醒狀態時)OSAS患者的上氣道CT阻塞部位的定位效果。

材料與方法

1.研究對象

2018年1～10月間因疑似OSAS癥狀而經臨床多導睡眠系統(型號：SW-SM2000C；廠商：蘇州凱迪泰器械)診斷，符合中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征診治指南(2011年版)》[6]的OSAS患者為回歸性研究對象。研究方案患者知情同意且經醫院倫委會同意，排除上氣道手術史者、單純鼻腔狹窄所致OSAHS者、心力衰竭者、顱面部畸形者、阻塞性肺病者和嚴重神經系統疾病者。

74例OSAS患者納入研究，男38例、女36例；平均(38.4±3.1)周歲(31～66周歲)；BMI：平均(28.7±1.2)kg/m2(22.1～31kg/m2)；AHI：平均(43.8±3.8)次/h(31～68次/h)；最低動脈血氧飽和度：(67.6±9.1)%(52%～83%)。

2.研究方法

采用飛利浦brilliance 64排CT及計算機處理系統病例行多呼吸時相(睡眠與清醒狀態時)的上氣道阻塞部位定位，清醒狀態(吸氣末)和睡眠狀態(打鼾、血氧飽和度下降、呼吸暫停同時發生時)均進行上氣道阻塞部位的掃描。掃描參數：層厚5×0.75 mm；電壓120 kV；電流360 mA；準直器1.25 mm×16 mm；螺矩1.375 mm；床速27.5 mm/s。掃描部位：鼻咽頂部至聲門平面的上氣道。掃描圖像均傳輸至計算機處理系統，重組矢狀面、舌后區平面軸位的三維成像圖。

掃描方法：先行清醒狀態上氣道阻塞部位掃描，OSAS患者仰臥且頭頸部伸屈；然后心電監護下靜脈微泵注入稀釋的咪達唑侖(藥商：江蘇恩華藥業；規格：2 mL/10 mg；國藥準字：H20031037；稀釋系數：咪達唑侖10 mg/生理鹽水10 mL)，微泵頻率90 mL/h，當患者入睡立刻停止。為避免舌根、上氣道震顫影響，密切關注多導睡眠儀顯示通氣和呼吸情況，當出現低通氣時立即進行上氣道阻塞部位定位掃描，掃描結束后給予患者咪達唑侖拮抗劑氟馬西尼(廠商：江西青峰藥業；規格2 mL/5 mg；國藥準字H20084022)5 mg，促使患者蘇醒。

3.圖像分析及指標提取

將重建后的上氣道掃描圖像傳至計算機工作站進行最大密度投影，以最清晰狀態顯示上氣道解剖結構及周圍組織結構，并進行多方位(矢狀面、舌后區平面軸位等)重組，重建以能清晰顯示上氣道解剖結構為準。由高年資影像科臨床醫師對上氣道掃描圖像進行分析并完成相關測量，聯系呼吸內科醫師進行臨床診斷。分4個分區(軟腭后區氣道、懸雍垂后區氣道、舌后區氣道和會厭后區氣道)[7]提取觀察指標，包括睡眠與清醒狀態的上氣道阻塞部位定位結果，矢狀面橫截面積、矢狀面氣道最小直徑及睡眠與清醒狀態轉換時的最狹窄部位變化情況等。

4.統計學方法

結 果

1.74例OSAS患者睡眠與清醒狀態上氣道的CT診斷結果分析(表1)

表1 睡眠與清醒狀態的上氣道阻塞的CT診斷統計結果 [n(%)]

74例OSAS患者睡眠與清醒狀態時的上氣道閉塞部位均主要分布在軟腭后區氣道和會厭后區氣道。軟腭后區氣道、懸雍垂后區氣道、舌后區氣道、會厭后區氣道的阻塞診斷率比較，睡眠狀態均顯著高于清醒狀態，差異具有顯著性(P<0.05)。

2.OSAS患者睡眠與清醒狀態時各部位氣道的矢狀面橫截面積比較(表2)

圖1 男，43歲，阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征。a)后軟腭后氣道清醒呼吸末狀態時多層螺旋掃描重組圖；b)后軟腭后氣道清醒平靜呼吸狀態時多層螺旋掃描重組圖。 圖2 男，46歲，阻塞性睡眠呼吸暫停低通綜合征。a)舌后氣道清醒呼吸末狀態時多層螺旋掃描重組圖；b)舌后氣道阻塞清醒平靜呼吸狀態時多層螺旋掃描重組圖。

表2 OSAS患者睡眠與清醒狀態時各部位的矢狀面橫截面積比較

軟腭后區氣道和舌后區氣道的矢狀面橫截面積比較，OSAS患者睡眠狀態明顯小于清醒狀態時，差異具有顯著性(P<0.05)；懸雍垂后區氣道和會厭后區氣道的矢狀面橫截面積比較，OSAS患者睡眠狀態和清醒狀態時無明顯變化，差異無顯著性(P均>0.05)。

3.OSAS患者睡眠與清醒狀態時各部位氣道的矢狀面氣道最小直徑比較(表3)

表3 睡眠與清醒狀態時各部位氣道的矢狀面氣道最小直徑比較表

軟腭后區氣道和舌后區氣道的矢狀面氣道最小直徑比較，OSAS患者睡眠狀態明顯小于清醒狀態時，差異具有顯著性(P<0.05)；懸雍垂后區氣道和會厭后區氣道的矢狀面氣道最小直徑比較，OSAS患者睡眠狀態和清醒狀態時無明顯變化，差異無顯著性(P>0.05)。

4.OSAS患者睡眠與清醒狀態時上氣道阻塞部位分析

后軟腭后氣道阻塞的OSAS患者在睡眠與清醒狀態時的最狹窄部位基本一致，為鄰近懸雍垂尖區，但與清醒狀態相比較，當患者處于睡眠狀態時的狹窄或阻塞范圍增大；舌后氣道阻塞的OSAS患者在睡眠與清醒狀態時的最狹窄部位也基本一致，為鄰近懸雍垂尖區的RG區起始位置，但與清醒狀態相比較，當患者處于睡眠狀態時的狹窄或阻塞范圍增大；而懸雍垂后區氣道阻塞和會厭后區氣道阻塞的OSAS患者睡眠與清醒狀態時的狹窄或阻塞范圍無明顯變化(圖1、2)。

討 論

OSAS是一種具有復雜病因而又并未完全闡明病理機制的疾病，其病理機制主要與上氣道結構性改變、呼吸中樞性疾病、呼氣吸氣氣道聯通機制異常等有關，其中80%以上OSAS發病均由上氣道阻塞導致[8-9]。學者對OSAS蘇醒時和睡眠時的上氣道形態變化差異進行研究認為非睡眠狀態上氣道阻塞、狹窄、塌陷等形態可在一定程度上反應睡眠狀態時的上氣道結構性改變情況，但并不能完全反應出睡眠病發狀態時上氣道阻塞部位位置及累計范圍[10-11]。睡眠病發狀態下上氣道阻塞部位位置及累計范圍是臨床治療中醫師必須了解的，這對于治療方案選擇有著至關重要的作用。

既往一般采取自然入睡方式對OSAS患者上氣道阻塞部位進行檢查，但由于陌生環境的影響，導致很多患者難以自然入睡或CT檢查時驚醒，這不僅導致OSAS患者上氣道阻塞部位檢查費時費力，也對檢查結果準確性有較大影響[12-13]。目前臨床已經采用多種方法來解決這個問題，Katiany等[14]采用咪唑安定誘導睡眠，以纖維喉鏡檢測OSAS患者上氣道阻塞部位，檢查過程順利完成；蔡澤川等[15]采取氣道內正壓通氣控制咽肌張力后進行檢查，其證實了該方法能更加準確的評定出上氣道阻塞部位；而Cristiana等[16]研究表明肌注咪唑安定誘導入睡的OSAS患者上氣道阻塞部位CT定位準確率高于自然狀態下睡眠下的CT定位準確率。咪達唑侖是一種具有短效水溶性的苯二氮類藥物，靜脈給予起效時間僅為2min左右，半衰期也較短，也在2h左右，是一種安全界限寬的高效催眠藥，且特異性拮抗劑氟馬西尼可以確保患者迅速恢復清醒[17]。小劑量咪達唑侖可確保患者從清醒到入睡的快速轉換，并保證患者在睡眠狀態下完成OSAS患者上氣道阻塞部位的CT檢查，且無患者出現呼吸抑制、檢測中蘇醒等不利于CT檢測的狀況，故本研究采用小劑量咪達唑侖讓患者快速入睡后行CT檢查。

本研究在真正確保OSAS患者清醒到入睡的快速轉換情況下進行的檢測結果具有一定的真實性。本組74例OSAS患者上氣道的CT診斷結果顯示OSAS患者睡眠與清醒狀態時的上氣道阻塞部位均主要分布在軟腭后區氣道和會厭后區氣道，各上氣道部位(軟腭后區氣道、懸雍垂后區氣道、舌后區氣道和會厭后區氣道)阻塞診斷率比較，睡眠狀態(75.67%、28.38%、59.46%、24.32%)均顯著高于清醒狀態(45.94%、8.11%、36.49%、4.05%)(P<0.05)。同時對OSAS患者睡眠與清醒狀態時上氣道阻塞部位進行分析顯示睡眠與清醒狀態轉換時，后軟腭后氣道阻塞者和舌后氣道阻塞者的最狹窄部位基本一致，但清醒狀態相比較，當患者處于睡眠狀態時的狹窄程度或阻塞范圍增大。這兩個研究說明了兩個結果：首先，與清醒狀態時比較，藥物誘導睡眠狀態下進行CT上氣道阻塞部位的定位效果明顯較優，可真實再現睡眠狀態下OSAS患者的上氣道阻塞部位，可以大幅度提升各上氣道部位阻塞的診斷率；其次，非睡眠狀態上氣道阻塞、狹窄、塌陷等形態可在一定程度上反應睡眠狀態是的上氣道結構性改變情況，但并不能完全反應出睡眠病發狀態下上氣道阻塞部位位置及累計范圍。這兩個研究結果與Maria等[18]的研究結果相似，但由于一定的差異，即與清醒狀態時比較，藥物誘導睡眠狀態下的CT診斷對軟腭后區氣道、舌后區氣道的阻塞的診斷率提升效果尤其明顯。另外本研究還從真實數據方面揭示了藥物誘導睡眠狀態下進行CT上氣道阻塞部位的定位效果較優的結論，即軟腭后區氣道和舌后區氣道的矢狀面橫截面積、矢狀面氣道最小直徑比較，OSAS患者睡眠狀態的測量值明顯小于清醒狀態。可能原因在于藥物誘導的睡眠狀態對軟腭塌陷、舌體肥大、舌根后墜等OSAS患者固有上氣道結構性改變的影響較小，因此與清醒狀態時比較，睡眠狀態更可真實再現睡眠狀態下OSAS患者的上氣道阻塞部位，從而提升各上氣道部位阻塞部分的定位效果[19]。

綜上所述，小劑量咪達唑侖誘導入睡的多層螺旋CT上氣道阻塞部位定位檢查方案是安全可行的，具有高效、省時、準確率較高的優點，有較佳的應用意義。同時，與清醒狀態時比較，藥物誘導睡眠狀態下進行CT上氣道阻塞部位的定位效果明顯較優，尤其可真實再現睡眠狀態下OSAS患者的上氣道阻塞部位，這對OSAS的臨床診治具有較高的指導意義。