胃原發性神經內分泌瘤和間質瘤MSCT表現及對照研究

劉文華，李敏，張衡，耿興東，任國強，唐志洋，蔣敏

神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasms，NEN)是起源于肽能神經源和神經內分泌細胞的復雜的相對少見的異質性的一組腫瘤，可發生于身體任何部位；主要發生在胃腸道和胰腺，消化道占55%～75%，胃神經內分泌腫瘤約占所有胃腸道腫瘤的1.2%～1.5%[1]。胃間質瘤(gastric stromal tumors，GST)是起源于胃壁Cajal間質細胞及其干細胞的腫瘤，可發生于食道到肛門的任何部位，胃間質瘤在胃腸道間質瘤中占比約60%～70%。過去認為胃神經內分泌腫瘤比較少見，隨著人們對該疾病的逐步認識及相關檢查技術的發展，其檢出率逐年上升。胃原發性神經內分泌瘤和間質瘤的治療方法不同，術前明確的診斷有助于臨床治療方式的選擇；內鏡下切除是胃神經內分泌瘤的主要治療方法，分子靶向治療和手術聯合治療是胃間質瘤的主要治療方法。本文對胃原發性神經內分泌瘤和間質瘤CT表現進行對比分析，以提高在臨床工作中診斷的準確率。

材料與方法

1.一般資料

搜集2012年1月-2018年12月經手術病理證實胃原發性神經內分泌瘤和間質瘤的臨床資料和影像資料。病例納入標準：①免疫組織化學染色診斷結果：Syn、CgA、CD56、CK18、Ki67陽性納入胃神經內分泌瘤組；免疫組織化學染色診斷結果：CD117、CD34、Dog-1、Ki67 10%陽性；S-100、CK、Des、SMA陰性胃間質瘤組；②胃原發性神經內分泌瘤和間質瘤初診患者并且未進行任何治療；③均進行CT平掃及雙期增強掃描且圖像完整無明顯偽影，而且胃腔充盈良好。胃神經內分泌瘤病例15例，男6例，女9例，年齡42～82歲，平均年齡(59.1±13.1)歲；3例無癥狀體檢發現，12例無明顯誘因出現中上腹部隱痛不適，呈隱脹痛，程度輕，飽餐后明顯，癥狀表現無明顯特征性。胃間質瘤組病例53例，男23例，女30例，年齡39～87歲，平均年齡(64.79±10.29)歲；10例無癥狀體檢發現，20例上腹部不適，進食后癥狀明顯，伴乏力明顯，偶有惡心，23例無明顯誘因上腹部不適，進食后飽脹，伴有黑便，癥狀表現無明顯特征性。

2.儀器與方法

采用Simens Sensation 64排螺旋CT機及Briliance 256層螺旋CT掃描；掃描參數：120 kV，200～250 mA，矩陣512×512，螺距1.0，層厚及層間距5 mm。增強經肘靜脈注射非離子型注射劑碘海醇，注射總量為1.5 mL/mg，流率3.0～3.5 mL/s,注射對比劑后25～30 s采集動脈期圖像，50～60 s采集靜脈期圖像。對原始采集數據進行多平面重組，冠狀面重組，重組層厚3 mm。檢查前準備：空腹6～8 h，掃描前10 min內肌注鹽酸山莨菪堿(6542)20 mg，盡量把胃腔充盈口服800～1000 mL溫開水。

3.圖像處理

由具有5年以上經驗的2位醫師采取獨立盲法閱片；對病灶的部位(胃底及賁門、胃體、及胃竇)、形態、病灶的最大徑、數量、生長方式(腔內、腔外及跨壁)、強化方式(測量腫瘤實質部分<20 HU輕度強化；20～40 HU中度強化；超過40 HU為明顯強化)、潰瘍、壞死囊變(靜脈期觀察)、鈣化、轉移進行觀察；在測量病灶CT值過程中避開囊變、壞死及鈣化區，測量腫瘤實性部分的平掃值、動脈期值及靜脈期值，同時以自身作為參照測量病灶同一層面腹主動脈的平掃值、動脈期值及靜脈期值，把病灶三期的CT值分別除以同一層面腹主動脈的CT值進行標準化處理以減小不同患者個體差異而造成的誤差。對產生分歧的結果經共同協商得到最終結果。

4.統計方法

結 果

1.CT表現

15例胃神經內分泌瘤病灶均單發；最大直徑約6.5 cm，最小的直徑約1.1 cm；1例病灶近中心見壞死囊變；1例有鈣化；15例行雙期增強檢查(動脈期、靜脈期)，增強后動脈早期均明顯強化，靜脈期強化減低，動脈期最高CT值約121 HU，增強方式“快進快出”式強化(圖1)。53例胃間質瘤中病灶均單發；最大直徑約19.2 cm，最小的直徑約0.8 cm；27例病灶見壞死囊變(圖2)；13例病灶粘膜面有潰瘍(圖3)；4例周圍有淋巴結，淋巴結最大直徑約15 mm；8例見斑點狀鈣化；其中26例平掃密度均勻，增強后動脈期6例明顯強化，靜脈期進一步強化，7例輕度強化，靜脈期與動脈期差別不大；40例動脈期中度強化，靜脈期進一步強化，靜脈期最高CT值約86 HU，增強方式漸進性強化。

圖4 胃神經內分泌瘤與間質瘤ROC曲線

圖1 男，54歲，胃神經內分泌瘤(G1)。a)腹部CT平掃示胃體粘膜下類圓形結節(箭)，邊界清；b)動脈期病灶呈明顯強化；c)靜脈期，靜脈期強化減低，快進快出強化方式。 圖2 女，61歲，胃間質瘤(G1)。a)腹部CT平掃示胃底粘膜下類圓形結節，邊界清，周邊見點狀鈣化(箭)；b)動脈期; c)靜脈期示病灶呈動脈期至靜脈期進一步強化，強化程度為中度強化(箭)。 圖3 男，64歲，胃間質瘤(低危)。a)腹部CT平掃示胃體粘膜下類圓形結節，邊界清，粘膜面見潰瘍；b)動脈期；c)靜脈期病灶呈動脈期至靜脈期進一步強化，強化程度為輕度強化。

2.統計結果

表1顯示兩組間統計分析的比較結果，性別、長徑、年齡、鈣化及周圍淋巴結無統計學意義(P>0.05)；腫瘤囊變壞死、潰瘍、位置、形態、生長方式差異有統計學意義，腫瘤囊變壞死、潰瘍，分葉狀及腔內外生長有利于GIST的診斷，而NET好發于胃體；動脈期CT值、靜脈期CT值、動脈期增強幅度差異有統計學意義(P<0.05)，動脈期標準化的CT值有統計學意義，靜脈期標準化的CT值可能因個體化差異對結果有一定影響，NET的動脈期CT值、靜脈期CT值、動脈期增強幅度明顯高于GST。

ROC曲線分析顯示動脈期CT值、靜脈期CT值、動脈期增強幅度鑒別胃神經內分泌瘤和間質瘤的曲線下面積、臨界點、敏感度、特異度分別為0.91、55.0HU、100%、72%，0.81、74.5HU、80%、87%，0.93、21.5HU、100%、74%(圖4)。

討 論

胃腸道神經內分泌腫瘤位于黏膜及黏膜下層，國外文獻報道胃腸道神經內分泌腫瘤最常見于小腸，其次是直腸、胰腺和結腸；國內常見于胰腺、直腸和胃，小腸少見[1-6]。根據2010年世界衛生組織神經內分泌腫瘤的命名和分類[5]，將其分為神經內分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET；G1級和G2級)、神經內分泌癌(neuroendocfine carcinoma，NEC；G3級)和混合性腺神經內分泌癌(mixed adenoneuroendocfine carcinoma，MANEC)；G1級、G2級和G3級是根據增殖指數(Ki-67)和核分裂象數分級的。G1：核分裂象<2/10 HPF，Ki-67<2%；G2：核分裂象2～20/10 HPF，Ki-67為3%～20%；G3：核分裂象>20/10 HPF，Ki-67>20%。胃腸道間質瘤是間葉源性腫瘤，可發生于于食道到肛門的任何部位，胃間質瘤在所在胃腸道間質瘤中占比約60%～70%。胃間質瘤是胃間葉源性腫瘤最常見的，發生部位主要胃粘膜下，其次見于漿膜下和肌層。一般好發生于中老年人，病灶大部分位于胃體，其次發生于胃底[7-12]。根據美國國立衛生研究院2008改良版中國共識2017修改版分類[13]，將其分為極低、低、中度及高度危險級別。本組資料只選取胃神經內分泌瘤與間質瘤進行比較，因為胃神經內分泌瘤相對少見，與間質瘤鑒別較困難；神經內分泌癌和混合性腺神經內分泌癌相對多見，惡性程度高，生物學行為類似胃腺癌，治療原則也參照胃癌，神經內分泌癌(G3級)和混合性腺神經內分泌癌呈浸潤性生長，病灶容易發生淋巴結轉移和肝臟轉移，容易復發易于與間質瘤鑒別。

表1 胃神經內分泌瘤與間質瘤臨床和CT特點

注:a,χ2值;b,t值

本組資料選取15例(14例G1級和1例G2級)胃神經內分泌瘤與53例(本組中極低級別7例，低級別17例，中危級別14例，高危級別17例)胃間質瘤進行比較研究。兩者都是惰性生長；兩者一般都無明顯臨床癥狀，隨著病灶的增大可出現腹痛及消化道相關癥狀。本研究發現部位對于兩者的鑒別有統計學差異，本組15例中13例位于胃體，胃間質瘤53中40例位于胃體及胃底，兩組病例與文獻報道發生部位相符合；形態上胃神經內分泌瘤表現為粘膜不規則增厚或類圓形。本組14例病變符合此種形態；胃間質瘤呈類圓形或分葉狀，本組有36例呈類圓形，17例呈分葉狀(屬于中高危級別組，惡性程度高)，分葉狀有利于鑒別GST，提示GST有一定的侵襲性；鈣化可見于極低級別的胃間質瘤可能與其病理類型有關，本組8例胃間質瘤可見鈣化，其病理類型屬于硬化型；潰瘍、囊變壞死兩組病例中見于27例胃間質瘤中高危級別組，可能原因中高危級別組惡性程度高容易對粘膜面造成損害及生長速度快造成血供不足形成囊變壞死；增強方式14例G1級和1例G2級胃神經內分泌瘤增強后動脈期明顯強化，靜脈期強化程度減低，從病理角度分析其密度均勻，瘤細胞大小一致，間質富于血管是其強化快進快出特點的基礎，NET動脈期強化程度明顯高于GST，本組動脈期CT值及標準化動脈期CT值均在統計學有差異。間質瘤增強后動脈期6例明顯強化，靜脈期進一步強化，7例輕度強化，靜脈期與動脈期差別不大；40例動脈期中度強化，靜脈期進一步強化，靜脈期最高CT值約86Hu，增強方式漸進性強化；從病理角度分析間質瘤富于膠原基質是其進一步延遲強化的基礎，少數明顯強化病例其腫瘤血供豐富造成其明顯強化。14例G1級和1例G2級胃神經內分泌瘤及病灶周圍未見明顯淋巴結轉移或遠處轉移征象；高危級別胃間質瘤易復發或發生肝臟轉移，病理發現其異質性明顯，動脈期發現其腫瘤供血動脈較其它級別間質瘤增多，而且易發生壞死，主要原因是短期腫瘤生長速度過快，血管供血無法滿足其需要；間質瘤組中2例高危級別病例發生肝臟轉移，2例高危級別病例發生復發。4例胃間質瘤病灶周圍可見淋巴結，病理證實為增生性淋巴結。胃間質瘤及胃神經內分泌瘤與最常見的胃癌鑒別較易，一般胃間質瘤及胃神經內分泌瘤的粘膜顯示完整、無破壞，病灶周圍無淋巴結；而胃癌粘膜面破壞、有潰瘍，病灶周圍都有轉移淋巴結；胃神經內分泌癌及部分高危的間質瘤與胃癌鑒別困難，需要病理幫助診斷。

綜上所述，囊變壞死、潰瘍、位置、形態、生長方式、動脈期CT值、靜脈期CT值及動脈期較平掃CT值對于胃神經內分泌瘤與胃間質瘤鑒別診斷非常有價值；可以術前準確診斷為臨床合理的治療方案的選擇提供幫助；胃神經內分泌瘤較間質瘤ROC曲線分析顯示動脈期CT值、靜脈期CT值、動脈期增強幅度鑒別胃神經內分泌瘤和神間質瘤的曲線下面積、臨界點、敏感度、特異度分別為:0.91、55.0HU、100%、72%，0.81、74.5HU、80%、87%，0.93、21.5HU、100%、74%。

本研究的局限性：①胃神經內分泌瘤樣本量小；因為其是少見病變，在以后研究中可以多中心聯合增加樣本含量；②本組病例沒有進行延遲掃描進一步比較。