肛周子宮內膜異位誤診為肛瘺一例

王玲，魏凱凱，熊斐，周智洋

圖1 淺表軟組織超聲示左臀部皮下軟組織內混合回聲區。 圖2 T2WI示肛周皮下間隙多發小囊狀T2WI高信號影(箭)。a)軸面; b)冠狀面。 圖3 鏡下見(肛周)異位子宮內膜及腺體(HE，10×10)。

病例資料患者,女，40歲，因反復肛周流膿1周入院。患者1周余前無明顯誘因出現肛周紅腫疼痛，伴局部皮溫升高，皮膚破潰有膿液流出，無明顯發熱、便血等癥狀，就診當地醫院，被診斷為“低位復雜性肛瘺”，予行肛周膿腫引流術。本院專科檢查：膝胸位，肛門2點及明顯直腸腫物，退指指套無明顯染血。淺表軟組織彩超提示左臀部軟組織內混合性病變，考慮肛周膿腫引流后改變(少量液化)(圖1)。盆腔MRI增強提示肛緣皮下間隙多房小囊狀改變，需排除發育性囊腫合并感染可能(圖2)。在腰硬聯合下行手術，術中探及2枚質硬結節，部分粘連外括約肌，沿外括約肌小心分離結節并送病檢。術后病理提示(肛周)子宮內膜異位癥。免疫組化：ER(+)，PR(+)，CD10間質(+)(圖3)。

討論子宮內膜異位癥(endometriosis)是指在子宮外的解剖位置存在功能性子宮內膜組織。子宮內膜異位癥經常發生于女性生殖系統，最常見的部位是卵巢。其也可發生在子宮韌帶、直腸陰道隔、輸卵管、乙狀結腸直腸、輸尿管、膀胱、臍、腹股溝和肛門周圍。其病因和發病機制仍存在爭議。目前被普遍認可的是子宮內膜種植學說[1]。該病多發生于育齡婦女，絕經后異位病灶可萎縮退化[2]。本例患者為育齡期婦女，發生部位為肛周。

子宮內膜異位癥可表現為無癥狀，也可表現為生育能力低下、痛經、性交困難等癥狀[3]。肛周子宮內膜異位癥通常見于會陰切口瘢痕[4,5]。可表現為類似于肛周膿腫的柔軟腫脹，也可作為膿腫治療。周期性疼痛不常見于肛周子宮內膜異位癥[6]。

肛周子宮內膜異位癥比較少見[6]。很少(0.2%)的異位子宮內膜出現在會陰，會陰通常局限于會陰瘢痕[5]。但本例患者無會陰側切史及肛門外傷史，其發病機制尚有待于進一步研究。肛周腫脹伴周期性疼痛和月經期間出血，可能有助于診斷該病。而本例患者主要表現為反復肛周流膿，雖行引流術后，效果仍不佳。局部穿刺和術后病理檢查可最終確診此病。MRI可用來了解外括約肌的解剖位置和受累情況[7]。在保留肛門括約肌的條件下，行廣泛局部切除以及不能手術的情況下，涉及多個部位可能需要激素治療[5]。

肛周子宮內膜異位癥應作為育齡期女性的鑒別診斷，尤其是當有周期性疼痛和會陰切開史時。一旦發生子宮內膜異位癥，應盡早手術治療，以減少對肛門括約肌的進一步侵襲，防止對其功能產生影響。