血漿致動脈粥樣硬化指數與2型糖尿病患者并發冠心病及其冠狀動脈狹窄程度的關系研究

王露朝，柴小奇，陳玉軍，李子杰

近年隨著我國人口老齡化進程加劇，心血管疾病發病率也逐年升高。據統計，2016年估算我國心血管疾病患病人數達2.9億，因心血管疾病住院費用超過705億元，其病死率將明顯高于腫瘤及其他疾病，占居民疾病死亡構成的40%以上，尤其是農村心血管疾病病死率高于城市[1]。研究表明，糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，是心血管疾病的等危癥[2]。我國心臟調查結果顯示，冠心病住院患者糖尿病發病率為52.9%，糖調節受損發病率為24.0%，糖代謝異常發病率為76.9%[3]。血脂代謝紊亂、炎性反應是動脈粥樣硬化的重要發病機制，其中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）已證實是冠心病的獨立危險因素及其主要干預靶點，但對于2型糖尿病患者，血脂異常仍是臨床血脂管理的難點[4-6]。2型糖尿病患者通常表現為LDL-C水平正常或輕度升高，小而密LDL-C（sd-LDL-C）顆粒數量增加，三酰甘油（TG）水平升高，而高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平下降[4，7]。血漿致動脈粥樣硬化指數（AIP）是TG與HDL-C比值的對數轉換值，與LDL-C顆粒直徑密切相關，其可間接反映sd-LDL-C顆粒大小，進而反映動脈粥樣硬化與抗動脈粥樣硬化因素間的平衡[8-10]。目前關于AIP與2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈病變的關系鮮有報道。本研究旨在探討AIP與2型糖尿病患者冠心病發生情況及冠狀動脈狹窄程度的關系，為臨床2型糖尿病血脂管理提供理論支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月—2018年10月漢中市中心醫院行冠狀動脈造影檢查的2型糖尿病患者501例。納入標準：（1）具有明確糖尿病病史且疑似冠心病患者；（2）接受冠狀動脈造影檢查者。排除標準：（1）近12周內服用他汀類藥物者；（2）未接受空腹血糖（FBG）及血脂指標檢測者；（3）合并嚴重肝腎功能不全、甲狀腺功能異常及腫瘤者；（4）既往行冠狀動脈旁路移植術、冠狀動脈支架植入術者。根據冠狀動脈狹窄程度將所有患者分為對照組114例（未合并冠心?。?、低危狹窄組203例和高危狹窄組184例。本研究經漢中市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，且患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 由經驗豐富的兩位醫師應用飛利浦FD-20平板探測器血管造影系統采用Judkin技術經橈動脈或股動脈進行冠狀動脈造影，將冠狀動脈直徑狹窄≥50%、血管直徑≥1.5 mm的血管進行網絡軟件評分（www.syntax score.com），最終結果為兩位醫師syntax積分平均值，若兩位醫師syntax積分相差2分，最終結果則與第三位醫師共同商議后決定。將syntax積分≤22分視為低危冠狀動脈狹窄，syntax積分>22分視為高危冠狀動脈狹窄[11]。另由檢驗科醫師采用全自動血細胞分析流水線、全自動生化免疫分析流水線分析患者空腹9 h實驗室檢查指標〔包括總膽固醇（TC）、TG、HDL-C、非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）、LDL-C、載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、FBG、糖化血紅蛋白（HbA1c）、AIP〕。

1.3 觀察指標 記錄三組患者性別、年齡、體質指數（BMI）、高血壓、吸煙史、實驗室檢查指標及syntax 積分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；以性別（賦值：男=1，女=0），高血壓（賦值：無=0，有=1），吸煙史（賦值：無=0，有=1）及年齡、BMI、TC、TG、HDL-C、non-HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、FBG、HbA1c、AIP（賦值均為實測值）為自變量，2型糖尿病患者冠心病發生情況（賦值：未發生=0，發生=1）、2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度（賦值：低危=0，高危=1）為因變量，分別采用單因素及多因素Logistic回歸模型分析2型糖尿病患者并發冠心病、2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的影響因素；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析AIP對2型糖尿病并發冠心病及冠狀動脈狹窄程度的預測價值，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床資料比較 三組患者性別、年齡、高血壓發生率、吸煙史、FBG比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組患 BMI、TC、TG、HDL-C、non-HDL-D、LDL-C、ApoA1、ApoB、HbA1c、AIP比 較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中高危狹窄組患者BMI、TC、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP高于對照組，HDL-C、ApoA1低于對照組，BMI、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、AIP高于低危狹窄組，差異有統計學意義（P<0.05）；低危狹窄組患者TC、HbA1c、AIP高于對照組，HDL-C、ApoA1低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05，見表1）。

2.2 2型糖尿病患者并發冠心病影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，TG、HDL-C、non-HDL-C、LDL-C、ApoA1、ApoB、HbA1c、AIP是2型糖尿病患者并發冠心病的影響因素（P<0.05，見表2），進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，HDL-C、non-HDL-C、LDL-C、ApoA1、HbA1c、AIP是2型糖尿病患者并發冠心病的獨立影響因素（P<0.05，見表3）。

表1 三組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in the three groups

2.3 2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，TG、non-HDL-C、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP是2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的影響因素（P<0.05，見表4），進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，TG、non-HDL-C、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP是2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的獨立影響因素（P<0.05，見表5）。

2.4 預測價值 ROC曲線顯示，AIP預測2型糖尿病患者并發冠心病的ROC AUC為0.722〔95%CI（0.672，0.772）〕，大于non-HDL-C的0.708〔（95%CI（0.657，0.759）〕及LDL-C的0.641〔（95%CI（0.588，0.694）〕，差異有統計學意義（Z值分別為2.15、5.37，P<0.05，見圖1、表6）；AIP預測2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的ROC AUC為0.718〔95%CI（0.668，0.768）〕，大于non-HDL-C的0.692〔95%CI（0.640，0.744）〕及LDL-C的0.606〔95%CI（0.549，0.662）〕，差異有統計學意義（Z值分別為2.01、7.32，P<0.05，見圖2、表7）。

3 討論

糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，其是以血糖水平升高為特征的一組代謝性疾病，高血糖可加速動脈內皮細胞功能障礙，導致血管內膜增生，致使動脈血管管腔狹窄，同時胰島素抵抗可影響患者血壓、血脂，進一步加重動脈粥樣硬化[5-6]。研究表明，冠心病住院患者糖尿病發病率為52.9%，而糖尿病患者心血管疾病發生風險是非糖尿病患者的2～4倍[3，12]。JENSEN等[13]研究表明，糖尿病患者心肌梗死發生率及病死率高于非糖尿病患者。CCMR-3B研究[14]表明，我國2型糖尿病患者同時合并血壓、血脂升高者占29.8%，其中血糖、血脂和血壓均達標者僅占5.6%，合并冠心病者占14.6%，合并腦血管疾病者占10.1%。本研究結果顯示，三組患者高血壓發生率均較高。因此綜合管理血糖、血脂、血壓對改善2型糖尿病患者預后具有重要的臨床意義，若能設定一個綜合性臨床指標，勢必可極大程度改善目前的臨床狀態。

表2 2型糖尿病患者并發冠心病影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

表3 2型糖尿病患者并發冠心病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

表4 2型糖尿病并冠心病患者冠狀動脈狹窄程度影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

表5 2型糖尿病并冠心病患者冠狀動脈狹窄程度影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

表6 AIP、LDL-C、non-HDL-C對2型糖尿病患者發生冠心病的預測價值Table 6 Predictive value of AIP，LDL-C and non-HDL-C on coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

表7 AIP、LDL-C、non-HDL-C對2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的預測價值Table 7 Predicting value of AIP，LDL-C and non-HDL-C on the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

圖1 AIP、LDL-C、non-HDL-C預測2型糖尿病患者并發冠心病的ROC曲線Figure 1 ROC curve of AIP，LDL-C，non-HDL-C in predicting coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus

圖2 AIP、LDL-C、non-HDL-C預測2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的ROC曲線Figure 2 ROC curve of AIP，LDL-C，non-HDL-C in predicting the degree of coronary artery stenosis in patients with type 2 diabetes mellitus complicated with coronary heart disease

AIP是預測血漿動脈粥樣硬化的重要指標，與LDL-C顆粒直徑大小呈反比[15]。2001年DOBIASOVA等[8]首次提出AIP可作為血漿動脈粥樣硬化的生物學標志物。相關研究表明，AIP與肥胖、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗、代謝綜合征、慢性閉塞病變、急性冠狀動脈事件等密切相關[10，16-17]。萬進東等[18]研究表明，AIP是早發急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后1年全因死亡的獨立預測因子。左紅等[19]研究表明，HbA1c升高是糖尿病并發血管疾病的獨立危險因素；另有研究表明，AIP是2型糖尿病患者胰島素抵抗的獨立預測因子[20]，因此AIP可潛在反映患者血糖控制情況。本研究經多因素Logistic回歸分析結果顯示，AIP是2型糖尿病患者并發冠心病及2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的獨立影響因素。

syntax積分是基于冠狀動脈解剖因素建立的評分系統，可用于評估冠狀動脈病變程度及遠期預后，分值越高表明患者預后越差[21-22]。本研究結果顯示，低危狹窄組、高危狹窄組患者AIP高于對照組，高危狹窄組患者LDL-C高于對照組，且ROC曲線顯示，AIP預測2型糖尿病患者并發冠心病及其冠狀動脈狹窄程度的ROC AUC均大于non-HDL-C。

LDL-C是唯一能獨立導致動脈粥樣硬化的脂蛋白，代表>75%致動脈粥樣硬化的脂蛋白，因此降低LDL-C可使患者獲益[23]，但將LDL-C水平降低至參考范圍后，50%患者仍存在心血管疾病發生風險[24]。本研究結果顯示，non-HDL-C、ApoB是2型糖尿病合并冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的獨立影響因素，但ApoB并不是2型糖尿病患者并發冠心病的獨立影響因素，因此關于ApoB對2型糖尿病患者并發冠心病的影響尚需進一步研究。李超等[25]采用Gensini積分評估患者冠狀動脈病變狹窄嚴重程度，結果顯示，non-HDL-C預測高Gensini積分的ROC AUC大于低密度脂蛋白及血脂比值，表明non-HDL-C在預測嚴重冠狀動脈病變中具有明顯優越性。本研究結果顯示，高危狹窄組患者BMI、TC、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、HbA1c、AIP高于對照組，HDL-C、ApoA1低于對照組，BMI、TG、non-HDL-D、LDL-C、ApoB、AIP高 于 低 危 狹 窄組；低危狹窄組患者TC、HbA1c、AIP高于對照組，HDL-C、ApoA1低于對照組，可見AIP呈逐級遞增趨勢。因此AIP可更全面地反映2型糖尿病并發冠心病患者的血脂特點。本研究結果還顯示，AIP預測2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的ROC AUC大于non-HDL-C、LDL-C，表明AIP對2型糖尿病并發冠心病患者冠脈狹窄程度具有較好的預期價值。

綜上所述，AIP是2型糖尿病患者并發冠心病的獨立影響因素，亦是2型糖尿病并發冠心病患者冠狀動脈狹窄程度的獨立影響因素，且均具有較好的預期價值；但本研究是單中心的回顧性研究，結論有待擴大樣本量、多中心聯合進一步證實。。

作者貢獻：王露朝進行文章的構思與設計，結果分析與解釋，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；王露朝、柴小奇進行研究的實施與可行性分析；陳玉軍、李子杰進行數據收集、整理、分析；柴小奇、李子杰進行論文的修訂。

本文無利益沖突。