行冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者存在主動脈病變和外周動脈狹窄的情況及其影響因素研究

周星彤，劉暢，馮雪，樊紅光

目前動脈粥樣硬化相關性疾病是我國居民最主要的死亡原因[1]。動脈粥樣硬化是累及體循環系統從大動脈（如主動脈、頸總動脈、髂動脈等）到中動脈（如腎動脈、冠狀動脈、腹腔動脈等）動脈內膜的疾病。明顯的動脈粥樣硬化會導致血管腔狹窄甚至閉塞，造成靶器官缺血、壞死。臨床上通過冠狀動脈旁路移植術（CABG）治療的冠心病患者通常表現為嚴重的冠狀動脈粥樣硬化及狹窄，常同時存在主動脈病變及外周血管病變，若合并全身血管病變會影響患者的手術及預后[2-3]。既往研究缺少對行CABG的冠心病患者合并全身血管病變的系統性描述，且少有分析其危險因素及防控措施的研究。本文旨在分析行CABG的冠心病患者全身動脈粥樣硬化病變的發病情況，并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1—10月于中國醫學科學院阜外醫院行CABG的冠心病患者共129例，其中男112例，女17例；年齡37～78歲，平均年齡（60.2±8.1）歲。納入標準：（1）術前通過冠狀動脈造影診斷為冠心病、三支血管病變者；（2）術前常規行全主動脈CT檢查者；（3）術前配合完成康復醫學科的危險因素評估問卷者。排除標準：（1）因合并其他心臟病變（包括瓣膜病、肥厚型心肌病等）需行手術治療者；（2）合并嚴重肝腎功能不全者。本研究經中國醫學科學院阜外醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 血管病變判定標準及分組 根據CT血管造影檢查結果，若主動脈存在≥3 cm病變（包括鈣化、瘤樣擴張、夾層等）定義為存在明顯主動脈病變，根據病變位置可分為升主動脈病變、胸降主動脈病變、腹主動脈病變。當頸總動脈、鎖骨下動脈、椎動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、腎動脈、髂內動脈、髂外動脈中出現至少1處血管狹窄率>50%或中度以上狹窄定義為存在明顯外周動脈狹窄。根據是否存在明顯主動脈病變將所有患者分為A組和B組；根據是否存在明顯外周動脈狹窄將所有患者分為C組和D組。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料 收集所有患者性別、年齡、冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史。

1.3.2 日常飲食調查問卷（NA） 采用NA評估患者飲食情況，共包括12項飲食問題，主要涉及飲食結構、粗糧攝入比例、動物內臟、蔬菜、水果、堅果、魚蝦、動物油、油炸食品、腌制食品等的攝入情況、飲水量及飲酒情況，A～D 4個選項分別計為1～4分，標記為NA1～NA12評分。

1.3.3 焦慮狀態評估量表（SAS）、抑郁狀態評估量表（SDS） 采用SAS、SDS評估患者的焦慮、抑郁狀態。SAS、SDS均采用4級評分，主要評定患者癥狀出現的頻度，其20個項目得分相加，即粗總分，粗總分乘以1.25后取整數，即標準分。SAS標準分<50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分為重度焦慮[4]。SDS標準分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁[5]。

1.3.4 匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI） 采用PSQI評定患者近1個月的睡眠質量，其由19個自評條目和5個他評條目構成，其中18個條目組成7個成分，每個成分按0～3等級計分，各成分得分之和為PSQI總分，總分21分，得分越高表示睡眠質量越差[6]。

1.3.5 國際體力活動量表（IPAQ） 采用IPAQ評估患者每周體力活動情況，MET用來代表個體單次活動量，其中步行賦值3.3，中等強度活動賦值4.0，高強度活動賦值8.0。每周體力活動水平（MET×min/周）=MET賦值×每周頻率（d/周）×每天時間（min/d）[7]。

1.3.6 Fagerstorm煙堿依賴量表 采用Fagerstorm煙堿依賴量表評估患者吸煙情況，包括6個題目，總分10分，0～2分為煙堿依賴很低，3～4分為煙堿依賴低，5分為煙堿依賴中度，6～7分為煙堿依賴高，8～10分為煙堿依賴很高。其中Fagerstorm評分≥6分被認為是區分煙堿高度依賴的標準[8]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示；計數資料比較采用χ2檢驗；存在明顯主動脈病變或外周動脈狹窄的影響因素采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存在明顯主動脈病變情況 129例患者中存在明顯主動脈病變79例（61.2%），其中20例（25.3%）存在升主動脈病變，41例（51.9%）存在胸降主動脈病變，73例（92.4%）存在腹主動脈病變。其余50例（38.8%）患者未存在明顯主動脈病變。

2.2 行CABG的冠心病患者存在明顯主動脈病變的影響因素分析 以患者是否存在明顯主動脈病變為因變量（賦值：否=0，是=1），以所有觀察指標作為自變量（性別賦值：女=0，男=1；冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史賦值：無=0，有=1；其余變量為實測值）進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡與行CABG的冠心病患者存在明顯主動脈病變相關（P<0.05，見表1）。選取單因素Logistic回歸分析中P<0.200的變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡〔β=0.116，SE=0.029，Waldχ2=16.356，P<0.001，OR=1.123，95%CI（1.061，1.187）〕、飲酒史〔β=0.987，SE=0.435，Waldχ2=5.148，P=0.023，OR=2.683，95%CI（1.144，6.299）〕為行CABG的冠心病患者存在明顯主動脈病變的獨立影響因素。

表1 行CABG的冠心病患者存在明顯主動脈病變影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 1 Univariate Logistic analysis of factors affecting the presence of significant aortic arterial stenosis in patients with CHD underwent CABG

2.3 存在明顯外周動脈狹窄情況 129例患者中存在明顯外周動脈狹窄50例（38.8%），其中左鎖骨下動脈1例（2.0%），左頸總動脈2例（4.0%），左椎動脈5例（10.0%），右鎖骨下動脈6例（12.0%），右頸總動脈3例（6.0%），右椎動脈6例（12.0%），腹腔干動脈8例（16.0%），腸系膜上動脈3例（6.0%），腸系膜下動脈7例（14.0%），左腎動脈8例（16.0%），右腎動脈12例（24.0%），左髂總動脈6例（12.0%），右髂總動脈9例（18.0%）。79例（61.2%）患者未存在明顯外周動脈狹窄。

2.4 行CABG的冠心病患者存在明顯外周動脈狹窄的影響因素分析 以患者是否存在明顯外周動脈狹窄為因變量（賦值：否=0，是=1），以所有觀察指標作為自變量（性別賦值：女=0，男=1；冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史賦值：無=0，有=1；其余變量為實測值）進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、NA3評分與行CABG的冠心病患者存在明顯外周動脈狹窄相關（P<0.05，見表2）。選取單因素Logistic回歸分析中P<0.200的變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡〔β=0.051，SE=0.025，Waldχ2=3.999，P=0.046，OR=1.052，95%CI（1.001，1.105）〕、NA3評分〔β=-1.003，SE=0.418，Waldχ2=5.742，P=0.013，OR=0.367，95%CI（0.162，0.833）〕 是 行CABG的冠心病患者存在明顯外周動脈狹窄的獨立影響因素。

2.5 存在明顯主動脈病變患者與存在明顯外周動脈狹窄的關系 A組患者中存在明顯外周動脈狹窄患者37例（46.8%），B組患者中存在明顯外周動脈狹窄患者13例（26.0%）。A組患者存在明顯外周動脈狹窄發生率高于B組，差異有統計學意義（χ2=5.600，P=0.018）。

3 討論

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，主要累及主動脈、冠狀動脈、頸動脈及顱內動脈、腎動脈、髂動脈、腸系膜動脈等，基本病變為動脈內膜的脂質沉積、內膜灶狀纖維化、粥樣斑塊形成，最終導致管壁變硬、狹窄，引起靶器官缺血性改變[9]。

表2 行CABG的冠心病患者存在明顯外周動脈狹窄影響因素的單因素Logistic分析Table 2 Univariate Logistic analysis of factors affecting the presence of significant peripheral arterial stenosis in patients with CHD underwent CABG

冠心病在冠狀動脈的表現為動脈粥樣硬化，且其他大、中動脈也可能受到影響。本研究結果顯示，行CABG的冠心病患者中存在明顯主動脈病變的發生率較高（61.2%），其中腹主動脈病變最為明顯（92.4%），分析其發生的機制為腹主動脈分支較多，分叉開口處血流動力學改變會促進鈣化形成[10]。本研究結果顯示，行CABG的冠心病患者中存在明顯外周動脈狹窄的發生率也較高（38.8%），包括腎動脈、頸總動脈、鎖骨下動脈、腹腔動脈、髂動脈等大、中動脈。進一步對行CABG的冠心病患者是否存在明顯主動脈病變及外周動脈狹窄進行分析發現，在存在明顯主動脈病變的患者中存在明顯外周動脈狹窄的發生率較高。VRANIC等[11]研究發現，與無冠心病人群相比，冠心病患者中明顯頸動脈狹窄的發病率更高；MACEDO等[12]研究表明，在高血壓患者中腎動脈狹窄>70%與冠狀動脈狹窄>70%具有明顯的相關性；CRIQUI等[13]的一項大規模研究發現，外周動脈病變、腹主動脈鈣化與心血管疾病具有明顯的相關性，均提示動脈粥樣硬化在全身大、中動脈的發病情況具有一致性，同時不同部位的血流動力學差異存在一定變化。因此，在進行冠心病患者診治過程中需考慮主動脈及外周動脈可能存在的斑塊、鈣化及狹窄，以期早期預防及診治。

本研究進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，行CABG的冠心病患者存在明顯主動脈病變的影響因素為年齡、飲酒史；行CABG的冠心病患者存在明顯外周動脈狹窄的影響因素為年齡、動物內臟攝入。動脈粥樣硬化是一種明顯的年齡相關性疾病，年齡是動脈粥樣硬化發病的獨立危險因素，其機制與細胞衰老對于細胞增殖的破壞、促炎性因子的釋放、細胞外基質的合成干擾等有關[14]。研究表明，腹主動脈鈣化的主要危險因素包括年齡、慢性腎臟病及骨質疏松癥[15]。外周動脈疾病也是一個明顯與年齡相關的疾病，>60歲的老年人發病率明顯升高[16]。雖然年齡是一個無法避免的危險因素，但可以在老年患者的診治中，加強對其全身血管動脈粥樣硬化的篩查、診治，充分評估動脈粥樣硬化造成的多血管、多器官功能障礙的風險。

乙醇攝入對于心血管系統、神經系統及外周血管病變具有較復雜的影響。輕中度的乙醇攝入可能通過降低動脈粥樣硬化及炎性反應中的血栓形成風險起到保護作用，但大量乙醇攝入會通過誘導炎性反應、氧化應激、誘導細胞凋亡等對心血管系統造成明顯損傷[17]。一項有關40～49歲的健康人群研究表明，大量飲酒者發生主動脈鈣化的概率明顯高于無飲酒者，大量飲酒可能是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[18]。目前尚無隨機對照研究證明輕度飲酒對于健康有保護作用，因此對于無飲酒習慣者不能推薦其飲酒[19]。對于患有冠心病的患者，建議其養成良好的生活習慣，避免過量飲酒。

既往營養學的研究認為，動物內臟多富含膽固醇、脂肪酸及嘌呤，可能對心血管系統存在一定的危害。但近年來對于動物內臟更加深入的研究發現，豬、牛、雞的內臟中富含人體必需氨基酸、多不飽和脂肪酸，其多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比例明顯優于紅肉[20-22]。近期大量研究認為，紅肉的攝入是心血管疾病發生的危險因素，其發生的可能機制包括高飽和脂肪酸含量、高含鐵血紅素含量等[23]。適當的攝入動物內臟替代紅肉，能夠改善飲食中多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸的比例，同時能夠減少含鐵血紅素的攝入，可能對降低心血管事件的發生起到一定作用。

綜上所述，行CABG的冠心病患者中存在明顯主動脈病變及明顯外周動脈狹窄的發生率為61.2%、38.8%，年齡、飲酒史是患者存在明顯主動脈病變的危險因素，年齡是患者存在明顯外周動脈狹窄的危險因素，內臟攝入是患者存在明顯外周動脈狹窄的保護因素；因動脈粥樣硬化為多血管累及疾病，因此在冠心病患者的診治中，需注重高齡患者的全身血管病變的篩查及診治，并加強患者的生活習慣管理，避免過量飲酒，適當攝入多不飽和脂肪酸。本研究尚存在一些不足之處，包括樣本量較小，以及行CABG的冠心病患者無法反映所有冠心病患者的疾病情況，需要擴大樣本量，并納入接受保守治療及內科介入治療的冠心病患者，進一步研究得到的結果才能更準確地反映出冠心病患者全身動脈粥樣硬化的發病情況及影響因素。

作者貢獻：周星彤、馮雪、樊紅光進行文章的構思與設計；周星彤、樊紅光進行研究的實施與可行性分析，數據整理，統計學處理及結果的分析與解釋；周星彤、劉暢進行數據收集；周星彤撰寫論文；樊紅光進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。