機械取栓治療急性基底動脈閉塞患者預后的影響因素研究

徐英欽，張保朝

急性基底動脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）占缺血性腦卒中的20%，主要由其他部位栓子脫落或腦動脈粥樣硬化引起血管閉塞導致小腦、腦干及丘腦等重要部位血液流通阻斷，出現相應神經功能缺損[1-2]。因病變部位，ABAO較其他類型的腦卒中具有高致殘率、高病死率及高復發率[3-4]。因此，ABAO患者的預后對社會醫療負擔具有重要影響。目前針對ABAO治療的方法有很多，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、機械取栓、血栓抽吸術或聯合上述中兩種方法進行治療。有研究結果表明，機械取栓的療效優于靜脈溶栓[5-6]，但機械取栓并未明顯提高ABAO患者術后生存率及基本生活能力[7]。

相關研究表明，缺血性腦卒中患者預后與多種因素有關，如一般資料（包括年齡、性別、合并癥、病前殘疾情況等[8-11]）、就診時的臨床因素（包括腦卒中嚴重程度、血壓、血糖、發病時間等）[12-14]、影像學檢查情況（包括ASPECTS評分、腦血容量等）[15]及手術相關因素，但截至目前針對機械取栓治療ABAO患者預后影響因素的研究仍然缺乏，且各研究納入標準及統計學方法等因素的不同，迫切需要針對機械取栓治療ABAO患者預后影響因素以指導治療方案的選擇。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：年齡>18歲；神經功能障礙；經磁共振成像（MRI）或CT確診，且早期無大面積缺血性腦卒中改變；發病至手術時間在4.5～8.0 h；美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為8～28分。排除標準：CT檢查示蛛網膜下腔出血、癥狀性顱內出血或其他顱內病變；對造影劑有禁忌證；血管內治療前癥狀、體征已緩解；其他部位嚴重器質性病變；有活動性出血或明顯出血傾向；臨床資料不全或不配合。

1.2 研究對象 選取2018年1月—2019年1月南陽市中心醫院接受機械取栓治療的ABAO患者53例，均為基底動脈突然閉塞所致的急性局灶性神經功能缺損，并經顱腦CT/MRI排除腦出血[16]。本研究經南陽市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，患者家屬對本研究知情同意。

1.3 方法 所有患者在常規治療上行機械取栓，常規治療包括心電監護、吸氧、調脂、降血壓、抗血小板聚集、營養神經、改善循環等。機械取栓的具體方法如下：經改良的Seldinger技術進行股動脈穿刺，置入8 F動脈鞘，經全腦血管造影以明確閉塞的大血管，后經微導絲將Rebar18微導管及支架送至閉塞血管處，釋放支架并打開，等待3～5 min后回撤支架取栓裝置，取出血栓，再次行全腦血管造影觀察閉塞血管再通情況，必要時可多次取栓。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般資料 記錄兩組患者性別、年齡、合并癥〔包括高血壓、糖尿病、心房顫動、冠心病、血脂異常〕、吸煙史（存在連續或累積吸煙6個月以上）。

1.4.2 發病至穿刺時間、手術時間 記錄兩組患者發病至穿刺時間及手術時間。

1.4.3 神經功能 分別于患者入院、治療24 h、治療30 d采用NIHSS評估患者神經功能，該量表總分42分，評分越高則神經功能損傷程度越重。

1.4.4 血栓長度及位置 治療前采用數字減影血管造影（DSA）圖像檢測患者血栓長度及位置。

1.4.5 血管再通 采用改良腦梗死溶栓血流分級系統（thrombosisin cerebralischemiagrade，mTICI）評價患者治療后血管再通情況，血管再通定義為mTICI為2b級或 3 級[17]。

1.4.6 側支循環 采用神經介入和治療神經放射學會/介入放射學會（American Society of Interventionaland Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radio，ASITN/SIR）側支血流分級[16]評估患者治療后側支循環情況，其中2～4級為側支循環良好。

1.4.7 癥狀性顱內出血及死亡情況 記錄兩組患者治療后24 h內癥狀性顱內出血發生率及病死率，癥狀性顱內出血依據歐洲協作性急性卒中研究Ⅱ（ECASS-Ⅱ）標準：顱腦CT復查發現任何部位的腦出血，伴臨床癥狀惡化的不良事件（如昏睡、偏癱加重），或NIHSS評分較基線增加≥4分。

1.5 分組 采用改良Rankin量表（mRS）評價患者治療90 d的預后情況，并將所有患者分為預后良好組及預后不良組，該量表總分6分，預后良好為mRS評分≤2分，預后不良為mRS評分3～6分[15]。

1.6 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，正態分布的計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；ABAO患者預后的影響因素采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 機械取栓治療ABAO患者預后的單因素分析 所有患者中預后良好28例，預后不良25例。兩組患者性別、年齡、合并癥、吸煙史、發病至穿刺時間、血栓位置、癥狀性顱內出血發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；預后良好組患者手術時間、血栓長度短于預后不良組，入院、治療24 h、治療30 d NIHSS評分低于預后不良組，血管再通分級、側支循環分級優于預后不良組，病死率低于預后不良組，差異有統計學意義（P<0.05，見表1）。

表1 機械取栓治療ABAO患者預后的單因素分析Table 1 Univariate analysis of prognosis of ABAO patients treated by mechanical thrombectomy

2.2 機械取栓治療ABAO患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將手術時間，血栓長度，入院、治療24 h、治療30 d NIHSS評分（賦值：均為實測值），血管再通分級（賦值：0級=0，1級=1，2a級=2，2b級=3，3級=4），側支循環分級（賦值：0～1級=0，2～4級=1）作為自變量，預后作為因變量（賦值：預后良好=0，預后不良=1）進行多因素Logistic回歸分析，方程為y=3.104X1（治療24 h NIHSS評分）-4.638X2（側支循環分級）-3.780，結果顯示，治療24 h NIHSS評分和側支循環分級是機械取栓治療ABAO患者預后的影響因素（P<0.05，見表2）。

表2 機械取栓治療ABAO患者預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factor of prognostic in patients ABAO treated by mechanical thrombectomy

3 討論

隨著介入治療技術的進步，機械取栓作為急性前循環大動脈閉塞開通的有效手段已被多家指南推薦[16，18-20]。近年研究表明，對ABAO引起的急性缺血性腦卒中進行機械取栓同樣也是較為合理的手段[21-24]，但由于基底動脈較前循環血管直徑短，且極易造成腦組織缺血缺氧，導致患者預后較差。因此分析機械取栓治療ABAO患者預后的影響因素，為治療方案的選擇提供依據。

NIHSS是評估缺血性腦卒中的重要工具。大量研究表明，較低的NIHSS評分是腦卒中患者預后良好的重要指標[3，25]，低NIHSS評分表示患者腦組織損傷程度輕。本研究結果顯示，預后良好組患者入院、治療24 h、治療30 d NIHSS評分低于預后不良組，進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，治療24 h NIHSS評分是ABAO患者預后的影響因素，這可能由于機械取栓治療后24 h內神經功能的變化趨于穩定，能夠較為全面地反映患者入院后的治療效果，因此機械取栓治療后24 h的評分更加客觀直接。SINGER等[26]報道NIHSS評分是ABAO患者預后的獨立預測因素，且ABAO患者手術時間越長，缺血腦組織損傷程度越重，從而使NIHSS評分越高，導致患者預后越差。

本研究采用ASITN/SIR側支血流分級對患者的側支循環進行評估，結果顯示，預后良好組患者側支循環分級優于預后不良組，行多因素Logistic回歸分析結果顯示，側支循環分級是ABAO患者預后的保護因素，與既往研究結果相似[18-19，23，27]，提示較好的側支循環對ABAO患者機械取栓后的恢復至關重要，可能是因腦側支循環可以通過建立代償途徑吻合血管，為因腦梗死導致缺血缺氧區域供血，提高了缺血半暗帶的治療效果。代償途徑主要為Willis環血流代償、眼動脈或軟腦膜側支通過與頸內外動脈吻合進行代償、新生血管形成側支代償。而是否能形成有效的側支代償取決于血管閉塞形成的時間及腦動脈的生理狀態。因此，側支循環的建立可有效減小核心梗死區域面積，挽救缺血半暗帶和神經元，達到恢復絕大部分機體功能的目的。

本研究結果顯示，預后良好組患者血管再通分級優于預后不良組，提示血管再通分級與ABAO患者預后有關，與楊磊等[28]研究結果相似，可能是神經元缺氧缺血的耐受程度低于其他組織細胞，且血管再通分級越高表示原缺血部位的神經元功能恢復的可能性越大，能直接促進機械取栓后患者機體功能的恢復[21]。

對于機械取栓治療ABAO患者預后情況來說，從發病至治療時間的長短也是重要影響因素，主要是發病早期神經元的損傷多為可逆的，及時恢復腦供血可以逆轉大部分腦神經功能損傷[20]。但本研究結果顯示，發病至穿刺時間與ABAO患者無關，考慮一方面是因樣本量較小，另一方面是行機械取栓患者發病時間相對較長，提示下一步應該繼續擴大樣本量，進一步確認其與機械取栓治療ABAO患者預后的關系。

綜上所述，治療24 h NIHSS評分、側支循環分級是機械取栓治療ABAO患者預后的影響因素。但本研究樣本量較小，故應進一步擴大樣本量以避免造成選擇偏倚；此外，本研究未對入組患者的病因分型、生化指標等進行比較，忽略了一些可能影響機械取栓預后的因素，如血栓密度、梗死血管直徑、行機械取栓治療前是否進行過靜脈溶栓治療等因素，未來可納入更多的影響因素。

作者貢獻：張保朝進行文章的構思與設計，進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；徐英欽進行數據收集、整理，進行統計學處理及結果的分析與解釋，撰寫論文及修訂。

本文無利益沖突。