“單向”導絲技術結合新型Castor分支支架植入在Stanford B型主動脈夾層患者胸主動脈腔內修復術中的應用效果及體會

孫玉桂，張顯嵐，孫江濱

自DAKE等[1]1999年首次報道了采用胸主動脈腔內修復（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）術治療胸主動脈疾病并取得一定效果，TEVAR術在臨床中的應用越來越廣泛，且并發癥越來越少。2009年，美國血管外科醫師協會就擇期TEVAR術重建左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）已基本達成共識，并納入指南[2]，指出該術式可降低術后上肢缺血、腦卒中等并發癥發生風險，但目前關于直接完全、部分封堵、雜交手術或預開窗、原位開窗、煙囪支架重建到分支支架重建LSA尚存在爭議[3-5]。2017年6月，一種新型胸主動脈國產Castor分支支架經過大量的臨床驗證后經過中國食品藥品監督管理局（CFDA）認證，成為全球首款主動脈分支支架，且目前已廣泛應用在全國多家三級綜合醫院。本文旨在探討“單向”導絲技術結合新型Castor分支支架植入在Stanford B型主動脈夾層患者TEVAR術中的應用效果及體會，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年8月—2019年8月桂林醫學院第二附屬醫院、桂林醫學院第一附屬醫院及桂林市人民醫院收治的行“單向”導絲技術結合新型Castor分支支架植入治療的Stanford B型主動脈夾層患者58例。納入標準：（1）近端錨定區距離≤15 mm，近端錨定區直徑≤40 mm，LSA與左頸總動脈距離≥5 mm；（2）無結締組織疾病及家族遺傳病史；（3）無感染、發熱；（4）既往無手術史。所有患者中，男46例，女12例；年齡41～82歲，平均年齡（57.1±13.2）歲；疾病類型：急性主動脈夾層54例，慢性主動脈夾層4例；麻醉方式：局部麻醉19例，全身麻醉39例。

1.2 新型Castor分支支架的各項參數及術前評估策略 新型Castor分支支架各參數如下：新型Castor分支支架主體近端直徑規格有26、28～44 mm，主體遠端直徑規格有20、22～44 mm，錐度規格為6 mm，LSA直徑規格有6、8～14 mm，主體長度規格有60～210 mm，LSA長度規格為25、30～45 mm，所有LSA后移長度規格包括5、10、15 mm，因此產品規格齊全，可供選擇的尺寸范圍大，符合完全個體化定制，基本可滿足廣大患者的需求，縮短術前準備時間，新型Castor分支支架外形特征見圖1。

術前評估：患者術前均常規行64排128層及以上螺旋CT檢查，并應用endosize軟件準確評估三維CT成像，必要時應用3D打印模型評估主動脈夾層累及范圍、近端破口至LSA距離、近端錨定區直徑、遠端錨定區直徑及破口數量，LSA的直徑、彎曲、狹窄情況，LSA與左頸總動脈的距離，雙側股動脈受累情況，入路有無狹窄、鈣化等，主動脈三維CT成像見圖2A。

圖1 新型castor分支支架外形特征Figure 1 Shape characteristics of new castor branch stent

1.3 手術方法 結合患者疾病特征及身體狀況、相關部分測量的難易程度、真假腔大小來決定麻醉方式（包括局部麻醉、氣管插管全身麻醉），本組患者全身麻醉39例，局部麻醉19例；麻醉成功后，在患者右肱動脈常規穿刺置鞘（6 F或5 F）置豬尾導管以便于術中行升主動脈根部造影（見圖2B），左肱動脈穿刺置鞘7 F以便于分支系統套帽經鞘管拉出；而后根據患者術前評估選擇左側或右側股動脈（一般選夾層受累較輕、真腔大且無嚴重扭曲或鈣化、狹窄、遠端無較大內膜破口側）進行切開，取平行于腹股溝韌帶下1 cm處做一橫行切口（長約4 cm），分別分離股深動脈、股淺動脈、股總動脈并套帶，而后在直視下采用Seldinger法穿刺股動脈，導絲配合導管進入髂總動脈，結合術前CT血管造影（CTA）評估真腔走行，退出導絲，讓豬尾導管頭端自然成形并向前推行，這樣導管不易進入假腔，并在腹主動脈下端分段手推造影劑，再結合腹腔干動脈、腸系膜上動脈、左右腎動脈開口于真假腔的情況，判斷豬尾導管是否一直走行在真腔內，直至導管跨過夾層近端破口到達升主動脈，再在豬尾導管內放入超硬導絲，退出豬尾導管和穿刺鞘，沿超硬導絲置入Cook公司生產的8 F長鞘（長90 cm），在8 F長鞘內放一根導絲和5 F單彎導管，即可保證兩根導絲均在真腔內，8 F長鞘退至降主動脈段，5 F單彎導管配合導絲在主動脈弓部超選LSA，導絲進入LSA-左腋動脈-左肱動脈，經過預留的7 F鞘引出5 F單彎導管，調轉過來從左肱動脈引出的導絲植入單彎導管，從上往下經過股動脈切口牽出單彎導管，這就建立了分支導絲通道。輸送系統沿超硬導絲進入，而分支導絲經預先建立的肱-股通道導管進入，在降主動脈端解除導絲纏繞后退出軟鞘及外管，支架進入主動脈弓，再次行CTA以明確LSA開口及分支支架定位準確無誤后快速釋放支架主體，助手拉體外分支導絲和導引導管釋放分支支架（見圖2C），再次經升主動脈造影，確認左頸總動脈、LSA及主動脈支架通暢、無內漏等。最后，撤出整個輸送系統，縫合股動脈切口，肱動脈穿刺處予以壓迫包扎，手術結束。隨訪（9.5±3.2）個月，患者返院復查主動脈三維CTA見圖2D。

1.4 觀察指標 記錄患者手術情況（包括手術成功率、手術時間、術中出血量、住院時間、LSA直徑、LSA與左頸總動脈距離、近端錨定區直徑、近端錨定區長度）、并發癥發生情況（包括內漏、急性心肌梗死、左鎖骨下動脈起始端閉塞等）及預后，并比較患者術前及術后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，術前與術后3個月觀察指標比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 患者術中新型Castor分支支架主體均一次釋放成功，其中1例分支支架釋放出現故障，無法拉開分支套帽而導致無法釋放分支支架，最后將導絲拉斷，考慮早期產品設計缺陷，故患者手術成功率為98.3%（57/58）。手術時間為（91.5±26.4）min，術中出血量為（52.2±16.5）ml，住院時間為（8.6±1.2）d，LSA直徑（9.5±1.8）mm，LSA與左頸總動脈距離（9.9±3.1）mm，近端錨定區直徑（30.5±2.1）mm，近端錨定區長度（13.2±1.3）mm。

2.2 并發癥情況及預后 患者術中出現內漏2例，該2例均為Ⅲ型主動脈弓主動脈夾層患者，考慮因成角較大，加上選擇的主動脈支架尺寸不夠，支架與主動脈壁貼服不緊密所致，經隔絕瘤腔完全血栓化治療而達到治愈；急性心肌梗死1例，搶救成功；LSA起始端閉塞1例（術中分支支架未展開），為術中分支導絲拉斷患者，術后無腦梗死、左上肢缺血、乏力等表現，左上肢血壓較右上肢低約10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未做特殊處理。

2.3 術前、術后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑比較 患者術后3個月胸主動脈真腔直徑較術前擴大，假腔直徑較術前縮小，差異有統計學意義（P<0.05）；患者術后3個月腹主動脈真、假腔直徑與術前比較，差異無統計學意義（P>0.05，見表1）。

3 討論

圖2 患者不同時間段血管造影變化情況Figure 2 Changes of angiography in patients at different time periods

表1 患者術前與術后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑比較（n=58，±s，mm）Table 1 Comparison of diameter of true and false lumen of aorta and abdominal aorta before operation and 3 months after operation

表1 患者術前與術后3個月胸主動脈、腹主動脈的真、假腔直徑比較（n=58，±s，mm）Table 1 Comparison of diameter of true and false lumen of aorta and abdominal aorta before operation and 3 months after operation

時間 胸主動脈直徑 腹主動脈直徑真腔 假腔 真腔 假腔術前 16.5±6.1 16.6±6.5 14.5±2.2 15.4±3.1術后3個月 30.6±2.1 9.2±3.1 15.4±3.3 13.7±4.0 t配對值 -3.22 -4.12 -1.45 -0.87 P值 <0.05 <0.05 0.08 0.19

3.1 TEVAR術重建LSA的必要性 （1）預防腦卒中：腦卒中是TEVAR術嚴重并發癥[6]，多因LSA閉塞所致，尤其是左、右側椎動脈重度狹窄甚至閉塞，封堵LSA可導致左側椎動脈急性閉塞，易導致嚴重腦缺血發作等并發癥，甚至癱瘓、死亡。（2）預防脊髓缺血：脊髓缺血是TEVAR術后嚴重神經系統并發癥。一項歐洲注冊研究認為，重建LSA對保護脊髓具有重要意義，脊髓缺血主要原因有封堵LSA后未重建其血供、降主動脈植入2個或2個以上覆膜支架、合并腹主動脈瘤覆膜支架植入術、術中長時間低血壓等[7-8]。近年來，Stanford B型主動脈夾層患者采用TEVAR術治療后，針對遠端發生腹主動脈夾層瘤樣擴展需再次行全腔內覆膜支架重建手術的患者越來越多，截癱發生率隨之升高，因此術中重建LSA十分必要。（3）既往行左側乳內冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者及左上肢有動靜脈透析通路者需重建LSA[9]。LSA重建是患者的生命通道，既往行左側乳內冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者及左上肢有動靜脈透析通路者采用TEVAR術治療過程中，LSA不能封堵甚至部分遮蓋。LSA是為大腦、脊髓和左側上肢提供廣泛血液供應的重要通道，因此應在術中最大范圍重建 LSA[10]。

3.2 目前對近端錨定區距離≤15 mm重建LSA幾種常見手術方式的優缺點

3.2.1 煙囪支架技術 煙囪支架技術操作較簡單，該技術是將現有支架進行簡單組合，無需個體化定制，一般需要滿足2個條件[11]：（1）主動脈弓部與靶分支血管成角<30°；（2）主動脈弓較陡峭，若主動脈弓較平坦或與靶分支血管成角較大甚至垂直，植入的煙囪血管支架則易出現Ⅰa型內漏[12]，還可能會導致支架血管出現狹窄或閉塞。因此，術中選取的煙囪支架一般需超出主體支架頭端1 cm釋放，2個支架在主動脈弓上平行并列，但隨著主動脈的搏動血流，煙囪支架可能會對動脈壁造成損傷甚至出現逆撕A型夾層。但是，目前并無專為煙囪支架設計的分支支架，2個支架的品牌、材料、徑向支撐力完全不同，可能會導致主動脈內壁受力不均勻，進而加大主動脈損傷風險，故其遠期效果有待觀察。

3.2.2 開窗支架技術 目前，開窗支架技術主要包括預開窗支架技術和原位開窗支架技術，但二者均會破壞支架的整體結構和穩定性，可能會導致支架變形、移位[13-14]。另外，手術操作相對復雜，激光能量大小及穿刺針方向均較難掌握，尤其是術中需多角度、多體位反復造影確認并定位開窗支架，導致手術時間延長，進而致使術者暴露在射線下的時間延長，易并發內漏，而大內漏需再加帶膜分支支架，費用增加，甚至開窗手術失敗，中轉煙囪支架[15]等。預開窗支架在體外部分釋放后再收回，氣體殘留排除不凈，或激光原位開窗產生的氣體、碎屑可造成小血管栓塞，進而增加了腦卒中發生風險。再者，開窗支架技術是否通過醫院醫學倫理委員會審批、醫生是否有開窗支架手術資質、患者及家屬是否知情同意均可能會為日后可能發生的醫療糾紛留下隱患。

3.2.3 雜交技術 雜交技術具有一定的外科開放手術基礎及血管縫合技巧，手術需采用全身麻醉，不良反應較大，手術操作復雜，手術時間較長，且術中需阻斷頸部血管，故存在腦部并發癥發生風險，而術中臂叢神經損傷及術后人工血管感染、吻合口出血、吻合口狹窄、假性動脈瘤等并發癥均較棘手[16]。

3.2.4 單分支支架技術 煙囪支架技術、開窗支架技術及雜交技術均存在Ⅰa型內漏的可能，而持續存在的Ⅰa型內漏是再次手術干預需支架植入、術后主動脈瘤突發破裂導致死亡的主要原因；另外，煙囪支架技術、開窗支架技術、雜交技術均在主動脈弓上操作且操作復雜，手術時間長，易導致腦梗死等嚴重并發癥，而單分支覆膜支架弓上操作相對簡單，手術時間短，發生斑塊脫落或氣體栓塞可能性小，避免了開窗支架技術對支架主體移植物的結構破壞，也避免了煙囪支架技術引起的Ⅰa型內漏，符合人體血管的生理解剖，因此該技術是TEVAR術中重建LSA血流的最佳方案。

3.3 國產新型Castor分支支架的應用體會、學習曲線、應用指征 國產新型Castor分支支架具有獨特的一體化結構，形態上更符合人體血管的生理解剖特點，穩定性好，遠期移位風險低，術式標準，操作安全規范，內部設計合理，5～30 mm的分支后移長度可使分支支架多維度擺動角度，適應不同的分支走向，軟鞘過弓+預彎錐形頭保證了其可良好地通過弓部，分支的拉線式快速釋放，定位精準，更保證了隔絕效果，免去了雜交技術或分期手術的痛苦，對有一定介入手術經驗者來說，操作簡單易上手，手術難點在于解開分支導絲與主體的纏繞，需一定耐心和學習曲線，因此術中一般放大主動脈弓部，仔細觀察頭端的8字形顯影點，使其位于小彎側，并成1字形，分支的4個O形顯影點位于導絲的大彎側，即可精準定位，便于觀察并解除導絲纏繞。對于Castor分支支架直徑的選擇，支架直徑放大5%～10%可能較理想，直徑過小可能導致目標血管支架和分支支架存在縫隙，進而增加內漏發生風險，而直徑過大也可能會導致血管內膜損傷，發生逆撕夾層可能[17]。

單分支支架技術應用指征[18]：（1）Stanford B型主動脈夾層近端破口距離左鎖骨下動脈<15 mm的患者；（2）聯合雜交技術和煙囪支架技術、開窗支架技術、潛望鏡技術將分支支架植入左頸總動脈，用于主動脈弓部動脈瘤、主動脈穿透潰瘍、假性動脈瘤、主動脈創傷等疾病的治療；（3）用于TEVAR術后Ⅰa型內漏的補救處理。

3.4 Castor分支支架植入術中的“單向”導絲和“雙向”導絲技術 在Castor分支支架植入術操作過程中，建立分支支架通道可采用從下往上的導絲技術（與主體支架的導絲方向一致，稱為“單向”導絲技術），也可采用從上往下的導絲技術（與主體支架的導絲方向相反，稱為“雙向”導絲技術）。在Castor分支支架植入初期，使用“雙向”導絲技術，即導絲先后通過左肱動脈-左腋動脈-LSA-降主動脈-髂外動脈-股動脈切口導出，但在導絲通過LSA開口超選進入降主動脈真腔時，導絲易進入假腔，反復調整可造成手術時間延長，導致夾層內膜損傷，破口增大，如果發現不及時可能會造成手術失敗甚至死亡[19]。經過反復研究，本院患者均采用“單向”導絲技術，即導絲先通過切口側股動脈-髂外動脈-降主動脈-LSA-左腋動脈-左肱動脈導出，術中使用了Cook公司90 cm的8 F長鞘，費用增加并不多，可同時容納兩根硬導絲，并通過其中的一根導絲配合單彎管超選LSA，進一步確保了兩根導絲完全在真腔內，而在遇到超選困難時，可經過左肱動脈放置一個抓捕器于升主動脈，將導絲拉出左肱動脈，從而縮短手術時間，確保手術安全。

本研究結果顯示，Castor分支支架植入治療近端錨定區距離≤15 mm的Stanford B型主動脈夾層，手術成功率高達98.3%，LSA重建簡單，效果好，僅1例患者術后出現LSA閉塞，分析原因為術中分支支架釋放出現故障，考慮早期產品設計缺陷所致，目前上海微創公司已做了重大改進，使得分支支架釋放更加容易。本研究結果還顯示，患者術后3個月胸主動脈真腔直徑較術前擴大，假腔直徑縮小，與相關文獻報道一致[20]。Castor分支支架作為全球首款分支型覆膜支架表明了我國在主動脈夾層的治療領域已領先于國際[21]，我國將繼續引領新型主動脈支架的研發與創新。

綜上所述，“單向”導絲技術結合國產新型Castor分支支架植入治療近端錨定區≤15 mm的Stanford B型主動脈夾層效果滿意，術中重建LSA血運效果較好，并發癥較少，但Ⅲ型主動脈弓主動脈夾層患者內漏發生可能性大，應提高警惕；但本研究納入樣本量較少，隨訪時間短，因此“單向”導絲技術結合國產新型Castor分支支架植入治療的遠期效果有待擴大樣本量、延長隨訪時間進一步研究。

作者貢獻：孫玉桂進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋；孫玉桂、孫江濱進行數據收集、整理、分析；孫玉桂、張顯嵐進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。