下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)亞急性期缺血性腦卒中偏癱并卒中后神經(jīng)源性膀胱患者的影響研究

紀(jì)亮，朱湘君，徐景，祈偉，胡丹丹

近年來(lái)隨著我國(guó)老年人口數(shù)量不斷增加，腦卒中發(fā)病率亦呈逐年升高趨勢(shì)，并已成為危害我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生難題之一。卒中后神經(jīng)源性膀胱（post-stroke neurogenic bladder，PSNB）是腦卒中患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，可誘發(fā)尿路感染、腎積水甚至腎衰竭等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者康復(fù)治療的開(kāi)展及預(yù)后[1]。目前，臨床上針對(duì)PSNB主要采取導(dǎo)尿、盆底肌訓(xùn)練、針灸等干預(yù)方法，其中盆底肌訓(xùn)練在恢復(fù)膀胱收縮功能、減輕排尿障礙方面效果較明確，但高齡、依從性差、認(rèn)知功能下降、情緒障礙、意志薄弱等諸多因素均會(huì)影響PSNB患者尤其是老年P(guān)SNB患者盆底肌訓(xùn)練效果。據(jù)調(diào)查，32%～79%的腦卒中患者遺留PSNB，85%以上腦卒中患者遺留不同程度下肢功能障礙，且PSNB和下肢功能障礙常共存率較高[2]。近年研究表明，下肢康復(fù)機(jī)器人可有效減少腦卒中后患者肌肉萎縮，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)患者下肢功能恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后[3-4]。腦卒中患者下肢功能與膀胱/尿道功能恢復(fù)均有賴于中樞神經(jīng)重塑與損傷腦區(qū)激活，故推測(cè)下肢功能恢復(fù)將有利于膀胱/尿道功能恢復(fù)。本研究旨在探討下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者的影響，以期為PSNB的治療提供新的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月常州市德安醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者70例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]中的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專家共識(shí)》[6]中的PSNB診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。兩組患者性別、年齡、腦卒中病程、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、偏癱部位、排尿障礙表現(xiàn)、合并癥及腦卒中部位比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，見(jiàn)表1），具有可比性。本研究經(jīng)常州市德安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首發(fā)腦卒中，亞急性期（病程1～4周），年齡≥45歲；（2）單側(cè)肢體功能障礙；（3）NIHSS評(píng)分<20分；（4）生命體征基本平穩(wěn)，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中前因尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、前列腺肥大、泌尿系統(tǒng)感染、脊髓損傷、陰道分娩等因素導(dǎo)致排尿障礙者；（2）合并嚴(yán)重感染、臟器功能衰竭、下肢血管疾病、骨關(guān)節(jié)疾病及其他嚴(yán)重軀體疾病者；（3）伴有精神障礙、智力障礙、視聽(tīng)覺(jué)障礙、言語(yǔ)障礙者。

1.3 方法 對(duì)照組患者給予常規(guī)治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)治療包括管理顱內(nèi)壓、 控制血壓與血糖、抗血小板聚集、改善顱腦血液循環(huán)等；待患者病情穩(wěn)定后針對(duì)偏癱情況給予有針對(duì)性的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如采用Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、Rood技術(shù)等逐步訓(xùn)練患者肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、平衡能力、轉(zhuǎn)移能力、步行能力等，30 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練5次。排尿障礙者給予間歇性清潔導(dǎo)尿，患者無(wú)自主排尿時(shí)每4～6 h導(dǎo)尿1次、有自主排尿時(shí)每6～8 h 導(dǎo)尿1次。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練，所用設(shè)備為Flexbot下肢康復(fù)機(jī)器人（常州市錢璟康復(fù)股份有限公司生產(chǎn)），具體訓(xùn)練計(jì)劃如下：第1～2周，以患者體質(zhì)量的50%進(jìn)行減重支持，速度選擇1.0～1.2 km/h，引導(dǎo)力選擇100%；第3～6周，以患者體質(zhì)量的40%進(jìn)行減重支持，速度選擇1.5～1.6 km/h，引導(dǎo)力選擇70%～80%；第7～8周，以患者體質(zhì)量的20%～30%進(jìn)行減重支持，速度選擇1.8～2.0 km/h，引導(dǎo)力選擇30%～40%。步態(tài)訓(xùn)練30 min/次，1次/d，每周訓(xùn)練5次。訓(xùn)練過(guò)程中可根據(jù)患者興趣選擇不同虛擬步行情景，若患者出現(xiàn)血壓與心率異常增高、頭暈及其他不適癥狀應(yīng)立即停止訓(xùn)練。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療2個(gè)月后步態(tài)、下肢活動(dòng)能力及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用步態(tài)分析系統(tǒng)檢測(cè)患者1 min平地步行時(shí)的步頻、步速及患側(cè)步長(zhǎng)，檢測(cè)兩次取平均值；采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fuel-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA）中的下肢評(píng)定量表評(píng)估患者下肢活動(dòng)能力，滿分34分，評(píng)分越高提示患者下肢活動(dòng)能力越佳；采用尿流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)儀檢測(cè)患者最大膀胱容量（MCC）、殘余尿量、最大尿流率（Qmax）及排尿壓力（Pvoi）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。呈正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療2個(gè)月后步態(tài)和FMA下肢評(píng)分比較 兩組患者治療前步頻、步速、患側(cè)步長(zhǎng)及FMA下肢評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者治療2個(gè)月后步頻和步速快于對(duì)照組，患側(cè)步長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)MA下肢評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組患者治療前及治療2個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較兩組患者治療前MCC、殘余尿量、Qmax、Pvoi比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2個(gè)月后觀察組患者M(jìn)CC和Pvoi大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，Qmax快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 兩組不同年齡患者治療前及治療2個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 亞組分析結(jié)果顯示，兩組≥65歲患者治療前MCC、殘余尿量、Qmax、Pvoi及治療2個(gè)月后Qmax比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2個(gè)月后觀察組≥65歲患者M(jìn)CC和Pvoi大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表4）。兩組<65歲患者治療前MCC、殘余尿量、Qmax、Pvoi比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療2個(gè)月后觀察組<65歲患者M(jìn)CC和Pvoi大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，Qmax快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見(jiàn)表5）。

表2 兩組患者治療前及治療2個(gè)月后步態(tài)與FMA下肢評(píng)分比較 （±s）Table 2 Comparison of gait and FMA lower extremity score between the two groups before treatment and 2 months after treatment

表2 兩組患者治療前及治療2個(gè)月后步態(tài)與FMA下肢評(píng)分比較 （±s）Table 2 Comparison of gait and FMA lower extremity score between the two groups before treatment and 2 months after treatment

注：FMA=Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

組別 例數(shù) 步頻（步/min） 步速（m/min） 患側(cè)步長(zhǎng)（cm） FMA下肢評(píng)分（分）治療前 治療2個(gè)月后 治療前 治療2個(gè)月后 治療前 治療2個(gè)月后 治療前 治療2個(gè)月后對(duì)照組 35 15.8±5.4 25.4±8.2 5.0±0.5 11.8±5.5 29.7±7.0 38.2±10.4 17.2±5.2 20.6±5.1觀察組 35 14.0±4.9 32.3±6.1 4.9±0.6 17.5±3.1 31.2±8.8 46.3±6.6 16.3±4.8 23.1±3.8 t值 1.454 3.973 1.131 5.374 0.796 3.895 0.693 2.336 P值 0.151 <0.001 0.262 <0.001 0.429 <0.001 0.491 0.022

表3 兩組患者治療前及治療2個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of urodynamic index between the two groups before treatment and 2 months after treatment

3 討論

PSNB是由于腦卒中引起中樞神經(jīng)損傷或周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的尿道和/或膀胱功能障礙。PATEL等[7]調(diào)查結(jié)果顯示，意識(shí)清楚的急性期和亞急性期腦卒中患者尿失禁發(fā)生率約為40%，腦卒中后12周約為19%，腦卒中后1年約為15%。WLAZLAK等[8]調(diào)查結(jié)果顯示，住院腦卒中患者發(fā)病后1周尿失禁發(fā)生率約為35%，1年后尿失禁存活患者占全部存活患者的20%。國(guó)內(nèi)有關(guān)PSNB的調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中后1周內(nèi)PSNB發(fā)生率在14%～53%，腦卒中后12周PSNB發(fā)生率下降到10%～20%[9-10]。盡管部分腦卒中患者排尿障礙隨著病情減輕而緩解，但PSNB仍是腦卒中患者預(yù)后及死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。此外，腦卒中后12周是腦卒中患者功能康復(fù)的黃金期，而排尿障礙及其誘發(fā)的合并癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理及康復(fù)進(jìn)程，因此早期有效干預(yù)PSNB有助于提高患者生存率及生存質(zhì)量。

生理學(xué)研究表明，管理儲(chǔ)尿和排尿的神經(jīng)環(huán)路較為復(fù)雜，包括大腦皮質(zhì)、反射中樞、雙向（促進(jìn)或抑制）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)等，且由中樞和外周神經(jīng)共同調(diào)控，進(jìn)而使尿道與膀胱發(fā)揮正常生理功能，其中又包括多個(gè)神經(jīng)傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)的協(xié)同參與。因此，凡是可能影響儲(chǔ)尿和/或排尿神經(jīng)調(diào)控階段的神經(jīng)組織病變均可能引起排尿功能障礙。研究表明，腦卒中患者尿動(dòng)力學(xué)具有一定特性：一方面患者逼尿肌過(guò)度激活發(fā)生率高，而逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)發(fā)生率卻較低；另一方面，有部分患者逼尿肌表現(xiàn)為收縮乏力甚至幾乎無(wú)反射[12]。因此，單純導(dǎo)尿術(shù)無(wú)法從根本上治療PSNB。但目前臨床上較關(guān)注腦卒中后肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語(yǔ)障礙、吞咽障礙、抑郁等腦卒中后遺癥的治療，而針對(duì)PSNB的關(guān)注尚不足。

近年國(guó)內(nèi)外機(jī)器人技術(shù)突飛猛進(jìn)地發(fā)展很大程度上促進(jìn)了康復(fù)治療的自動(dòng)化及智能化，其中下肢康復(fù)機(jī)器人在腦卒中偏癱、下肢骨折、截癱患者恢復(fù)行走能力方面發(fā)揮著明顯作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療2個(gè)月后步頻和步速快于對(duì)照組，患側(cè)步長(zhǎng)長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)MA下肢評(píng)分高于對(duì)照組，提示下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能有效改善亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者步行能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能，與既往研究結(jié)果相一致[13-15]。張潔等[16]研究結(jié)果顯示，下肢康復(fù)機(jī)器人可有效促進(jìn)脊髓損傷截癱患者膀胱功能及腸道功能的康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療2個(gè)月后MCC和Pvoi大于對(duì)照組，殘余尿量少于對(duì)照組，Qmax快于對(duì)照組，提示下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能有效改善亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者膀胱功能。年齡是腦卒中患者膀胱功能重建的影響因素之一，因此本研究進(jìn)行年齡分層亞組分析，結(jié)果顯示，治療2個(gè)月后觀察組≥65歲與<65歲患者M(jìn)CC和Pvoi分別大于對(duì)照組≥65歲與<65歲患者，殘余尿量分別少于對(duì)照組≥65歲與<65歲患者，提示下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者尿流動(dòng)力學(xué)主要指標(biāo)的改善作用不受年齡影響。

Flexbot下肢康復(fù)機(jī)器人的治療原理是以神經(jīng)可塑性為基礎(chǔ)，并通過(guò)綜合評(píng)估系統(tǒng)及步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)而幫助患者重建肢體和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)（包括中樞及外周神經(jīng)）之間的聯(lián)系，尤其是對(duì)腦損傷部位的反復(fù)刺激有助于激活受損腦區(qū)及重建腦功能，進(jìn)而控制肢體活動(dòng)。分析Flexbot下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練改善亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者的膀胱功能的可能機(jī)制包括以下3方面：（1）Flexbot下肢康復(fù)機(jī)器人具有減重支持系統(tǒng)，可幫助腦卒中患者實(shí)現(xiàn)早期骨盆自由擺動(dòng)、全程式步行步態(tài)訓(xùn)練，使患者腹部和盆底肌群、膀胱括約肌等相關(guān)聯(lián)肌肉群獲得充分的收縮訓(xùn)練[17]，從而調(diào)控經(jīng)陰部神經(jīng)傳入纖維，調(diào)節(jié)骶髓逼尿肌核神經(jīng)元的興奮閾值，抑制逼尿肌的不自主收縮，協(xié)調(diào)儲(chǔ)尿與排尿活動(dòng)，最終達(dá)到改善排尿障礙的作用。（2）神經(jīng)具有一定可塑性，而Flexbot下肢康復(fù)機(jī)器人可為腦卒中患者提供持續(xù)、定量、多模式、多體位的自然步態(tài)訓(xùn)練，反復(fù)刺激重組大腦并使其學(xué)習(xí)、存儲(chǔ)正確神經(jīng)傳輸模式，促進(jìn)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu)修復(fù)、功能重建[18]，進(jìn)而調(diào)節(jié)儲(chǔ)尿和排尿神經(jīng)生理控制。（3）Flexbot下肢康復(fù)機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練模式分為被動(dòng)模式與主動(dòng)模式，主動(dòng)模式又分為助力式與阻力式，初始階段選擇被動(dòng)模式訓(xùn)練，隨著患者功能改善及主動(dòng)訓(xùn)練意愿增強(qiáng)，可切換為助力式及阻力式訓(xùn)練，循序漸進(jìn)以減輕患者痛苦。此外，自帶的虛擬步行情景互動(dòng)系統(tǒng)還可增加患者訓(xùn)練興趣，提高訓(xùn)練積極性，增加患者康復(fù)信心，進(jìn)而在一定程度上消除不良心理因素對(duì)膀胱功能重建的影響。

表4 兩組≥65歲患者治療前及治療2個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of urodynamic index in patients≥65 years old between the two groups before treatment and 2 months after treatment

表5 兩組<65歲患者治療前及治療2個(gè)月后尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of urodynamic index in patients <65 years old between the two groups before treatment and 2 months after treatment

綜上所述，下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練能有效改善亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者步行能力、下肢運(yùn)動(dòng)功能及膀胱功能，減輕排尿障礙；但本研究為單中心研究、樣本量較少，且觀察時(shí)間較短，下肢康復(fù)機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練對(duì)亞急性期缺血性腦卒中偏癱并PSNB患者治療效果的影響仍有待聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：紀(jì)亮、徐景進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；紀(jì)亮、徐景、胡丹丹進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；朱湘君、徐景、祈偉進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；紀(jì)亮、朱湘君進(jìn)行結(jié)果分析與解釋，并負(fù)責(zé)撰寫(xiě)論文；紀(jì)亮進(jìn)行論文的修訂，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；紀(jì)亮、祈偉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。