頸動脈迂曲伴重度狹窄患者兩例報道并診療策略分析

陳瑞卿，劉增品

隨著介入技術的進步和介入器材的發展，頸動脈狹窄血管內介入治療正逐漸成為頸動脈內膜剝脫術的替代方案。臨床多將迂曲頸動脈伴狹窄視為血管內介入治療的禁忌證，但若選擇合適的介入器材及正確的手術策略，該術式仍是其安全可行的治療措施。本研究就河北醫科大學第二醫院神經內科介入組收治的2例頸動脈迂曲伴重度狹窄患者的臨床資料、手術過程分析、總結如下。

1 病例簡介

患者1，男，61歲，主因“四肢無力約15 d，加重1周”于2019-03-14就診于河北醫科大學第二醫院。患者于15 d前無明顯誘因出現四肢無力，可在家人攙扶下行走，無走路偏斜，伴言語不利，能聽懂家人語言，說話費力，找詞困難，反應力下降，遂就診于鹿泉區人民醫院，入院后行顱腦CT檢查示多發缺血灶，診斷為腦梗死，故給予抗血小板聚集、改善循環、營養神經等藥物治療（具體不詳）；1周前患者癥狀較前加重，且出現行走困難，為求進一步診治收治河北醫科大學第二醫院。既往史：高血壓病史30年，冠心病病史6年并于5年前行冠狀動脈支架植入術，腦出血病史3年，腦梗死病史2年并遺留左側肢體無力、言語不清及飲水嗆咳。

患者入院后，一般查體未見異常；中樞神經系統體格檢查（NSPE）：神志清晰，不完全運動性失語，反應遲鈍，計算力差，時間定向力差，空間定向力可，雙側瞳孔正大等圓（直徑約3 mm），對光反射靈敏，雙側額紋對稱，口角右偏，左側鼻唇溝變淺，伸舌居中，右側上肢肌力Ⅴ級，右側下肢肌力Ⅳ級，左側肢體肌力Ⅲ+，左側肌張力正常，右側上肢肌張力增高，右側下肢肌張力正常，四肢肌腱反射正常（++），左側巴氏征陽性，感覺系統及雙側共濟運動檢查未見異常。

2019-03-15，患者磁共振血管造影（MRA）檢查顯示：右側大腦中動脈M1段局部狹窄，遠端斷續顯影，分支稀疏；左側大腦中動脈主干信號淺淡，分支稍稀疏；左側頸內動脈C4～C7段顯影淺淡。為進一步明確患者顱內血管病變情況，于2019-03-25行數字減影血管造影（DSA）檢查，結果顯示：左側頸內動脈C1段次全閉塞（見圖1A），右側大腦中動脈M1段重度狹窄，右側頸內動脈C1段輕度狹窄。2019-03-29，患者行左側頸內動脈C1段支架植入術，在局部麻醉狀態下于患者右側股動脈穿刺成功后并植入8 F股動脈鞘，8 F導引導管在泥鰍導絲及多功能造影導管引導下超選入左側頸總動脈末端，在路圖下將PT微導絲沿導引導管植入并越過狹窄段，另沿微導絲植入EV3 Spider保護傘，但由于頸動脈狹窄遠端重度迂曲，導致保護傘難以通過（見圖1B），遂將保護傘放置于頸動脈迂曲段前，沿保護傘導絲分別植入直徑2.5 mm、長20 mm和直徑5 mm、長30 mm的球囊對C1段狹窄預擴張，撤出球囊系統，造影示殘存狹窄率約20%，經肝素0.9%氯化鈉溶液反復沖洗后回收保護傘，傘內可見斑塊樣物質（見圖1C）；再次植入PT微導絲，沿微導絲植入自膨式支架系統（Wallstent 直徑9 mm/長度40 mm），支架覆蓋左側頸總動脈末端及頸內動脈C1段狹窄，位置滿意后釋放支架，造影示支架貼壁良好，遠端血管顯影良好（見圖1D）。

患者2，男，69歲，主因“發作性意識不清6個月余，加重1個月”于2019-01-01就診于河北醫科大學第二醫院。患者于6個月前無明顯誘因出現發作性意識不清，主要表現為突然忘記自己正在做的事情，可與人正常對話、交流，伴有恐慌感，持續1～2 h后清醒，醒后不能回憶已發生的事情，未接受特殊治療；1個月前患者再次出現上述癥狀，但持續時間延長，發作頻率增加，遂就診于邢臺市人民醫院，經腦動脈CT血管造影（CTA）檢查顯示顱內外動脈多發狹窄，遂給予對癥藥物治療（具體不詳）；出院后患者再次出現發作性意識不清，偶伴有雙手輕微抖動，為求進一步診治收入河北醫科大學第二醫院治療。既往史：高血壓病史30余年。

患者入院后，一般查體未見明顯異常；NSPE：神清語利，雙側瞳孔直徑約3 mm，對光反射靈敏，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，四肢肌腱反射（++），雙側巴氏征（-），感覺系統及雙側共濟運動檢查未見異常。

2019-01-07，患者行DSA檢查顯示右側頸內動脈閉塞，左側頸內動脈C1段重度狹窄（見圖2A）。2019-01-09，患者行左側頸內動脈C1段支架植入術，在局部麻醉狀態下經患者右側股動脈穿刺成功后植入8 F股動脈鞘，8 F導引導管在泥鰍導絲及多功能造影導管引導下超選入左側頸總動脈，在路圖下將6 F中間導管沿導引導管植入頸總動脈末端，并植入PT微導絲越過狹窄段，另Spider保護傘沿微導絲植入C1段遠端，并植入（直徑3 mm/長度20 mm）球囊對狹窄段預擴張，然后植入直徑5 mm、長30 mm的球囊進行預擴張，但球囊難以到位，遂將中間導管越過病變，球囊沿中間導管成功到達狹窄段后回撤中間導管，充盈球囊預擴張，撤出球囊系統，造影示殘存狹窄率約30%，經肝素0.9%氯化鈉溶液反復沖洗后回收保護傘；再次植入PT導絲，中間導管沿微導絲越過狹窄段（見圖2B），沿PT導絲植入自膨式支架系統（Precise直徑8 mm、長40 mm），支架到位后回撤中間導管，位置滿意后釋放支架，造影結果顯示支架貼壁良好，遠端血管顯影良好（見圖2C）。

2 討論

圖1 患者1數字減影血管造影檢查結果及手術過程Figure 1 DSA examination results and surgical procedures of the patient 1

圖2 患者2數字減影血管造影檢查結果及手術過程Figure 2 DSA examination results and surgical procedures of the patient 2

頸動脈走形異常指頸內動脈顱外段過長、擴張，以致形成異常的血管形態。WEIBEL等[1]將頸動脈走形異常分為迂曲、扭結和盤繞，其中頸段血管呈C型或S型稱為迂曲，彎曲角度<90°稱為扭結，血管呈一個或兩個環稱為盤繞。研究表明，頸動脈迂曲走形最為常見（占47.8%），扭結次之（占36.8%），盤繞最少（占5.3%）[2]。頸動脈迂曲癥狀多不典型，部分患者表現為咽部隆起、頸部異常搏動[3]，尤其是合并動脈硬化或狹窄者可出現腦缺血引起的神經系統癥狀。頸動脈迂曲嚴重程度隨著患者體質指數（BMI）呈線性增加，BMI每增加1 kg/m2，頸動脈迂曲發生風險增加1.59倍[4]，因此肥胖患者應控制體質量以降低頸動脈迂曲發生風險。CHOUDHRY等[5]研究表明，隨著年齡增加，頸動脈彎曲度明顯增加，提示頸動脈迂曲與年齡有關；趙海霞等[6]研究表現，頸動脈迂曲與年齡、高血壓均具有密切關系。另有研究表明，頸動脈迂曲可影響機體血流動力學[6-8]，當血流通過迂曲血管時可產生往返運動，即形成與前向血流方向相反的逆向血流[9-10]，因此血流速度減慢，血流量降低，進而導致血壓降低，由于腦血供自我調節機制，血壓降低的幅度有限，并不會造成腦缺血，但若血管合并腦動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高齡等因素時，其腦血供自我調節機制減弱或失代償，進而易引發腦缺血[11]。此外，頸動脈迂曲處還可因血流滯留而形成微血栓，很可能在做轉頭動作時血管發生機械性狹窄或閉塞，進而造成嚴重的腦缺血性事件[12]。本文2例患者頸動脈重度迂曲，在老年、高血壓病史的基礎上伴有頸動脈重度狹窄，致使機體血流動力學受到嚴重影響，因此規范的藥物療效欠佳，積極進行手術治療是最為有效的方案。頸動脈迂曲伴重度狹窄可選擇的手術方式包括頸動脈支架成形術和內膜剝脫術，有指南將血管迂曲或變異導致導管或支架難以通過列為頸動脈支架成形術的相對禁忌證[13]，但如果選擇合適的介入器材和手術策略，該術式仍是頸動脈迂曲伴狹窄的有效治療手段，尤其是對存在內膜剝脫術禁忌證的患者有效。

本文第1例患者頸動脈狹窄段遠端迂曲，保護傘無法越過迂曲段，導致保護傘位置與病變位置過近，支架釋放后保護傘極易掛在支架上而使保護傘無法回收，造成災難性后果，因此在采取球囊預擴張后使用肝素0.9%氯化鈉溶液充分沖洗，使由于球囊擠壓切割而破碎、脫落的斑塊聚集在保護傘內，回收保護傘后再釋放支架，因此回收的保護傘內可見斑塊樣物質，證實肝素0.9%氯化鈉溶液沖洗的有效性和必要性。第2例患者為頸動脈狹窄部位迂曲，手術難點在于：（1）保護傘不易通過迂曲病變，需使用獨立導絲的保護傘以增加保護傘的通過性；（2）支架不易到位，在小球囊預擴張后使用中間導管越過病變處，沿中間導管植入球囊及支架，降低了其通過狹窄時的阻力，更易到達狹窄部位；（3）臨床較常見的中間導管為5 F或6 F，但目前常用的頸動脈支架多只能通過8 F的導管，Precise支架可通過6 F導管，因此使用中間導管時可選擇Precise支架；（4）支架釋放后收傘的傘鞘易頂在支架的金屬絲上而不易通過支架，導致保護傘收回困難，因此在球囊擴張后使用肝素0.9%氯化鈉溶液充分沖洗頸動脈，提前回收保護傘，而后釋放支架，避免保護傘收回困難。

頸動脈迂曲程度可用迂曲指數（TI）表示，TI與術中血管痙攣和手術失敗及并發癥相關。WANG等[14]研究表明，TI是頸動脈支架血管成形術中血管痙攣的獨立危險因素，當TI≥118對預測血管痙攣具有較高的靈敏度和特異度；頸動脈越迂曲，頸動脈支架成形術介入器材對血管壁的刺激越大，操作時間越長，因此血管痙攣可能性越大；FAGGIOLI等[15]研究表明，頸動脈狹窄近端TI>150是神經并發癥和技術失敗的獨立危險因素，但遠端TI對二者無明顯影響。第1例患者支架釋放后可見支架遠端血管痙攣，若術前常規計算TI，對血管痙攣可能性大的患者預防性使用尼莫地平，可能會降低術中血管痙攣的發生。

國外研究顯示，將Spider遠端栓塞保護裝置和Transend微導絲反向裝入到DAC 038的編織型導管中，導管前端設計有2個快速交換孔，導管的剛性結構可以使其順利通過迂曲的頸動脈，也可使保護傘沿DAC 038導管越過迂曲段[16]，但目前國內尚未上市類似裝置，但可通過選擇正確的手術策略，利用目前常用的介入器材達到治療迂曲、狹窄的頸動脈的目的。

綜上所述，對于頸動脈迂曲伴重度狹窄患者，介入治療是安全、可行、有效的治療方案，選擇合適的介入器材及正確的手術策略尤其重要；但本文報道病例數較少，仍待大樣本的研究進一步證明頸動脈迂曲伴重度狹窄介入治療的可行性。

作者貢獻：陳瑞卿進行文獻、資料收集整理，撰寫論文；劉增品進行論文的修訂，質量控制、審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。