支氣管擴張并發南非諾卡菌肺部感染一例報道并文獻復習

任宏娜，孫惠敏，李靜

諾卡菌是一類廣泛分布于土壤的需氧放線菌，可導致機會性感染，引起人類肺部、皮膚及全身播散性感染[1]。諾卡菌最常見的感染部位是肺[2]，但由于臨床癥狀不典型，與結核及真菌感染相似，并且培養時間長不易診斷，極易造成誤診、漏診[3]。為提高臨床醫生對諾卡菌的認識，現分析唐山市中醫醫院近期收治的1例支氣管擴張合并南非諾卡菌肺部感染患者，結合既往文獻以提高臨床醫生和檢驗人員對諾卡菌的認識，以期早期診斷和有效治療防止患者病情惡化。

1 病例簡介

患者，女，69歲，因“胸悶、胸痛10余年，加重伴發熱”于2019-11-04入住唐山市中醫醫院。入院前曾在當地診所使用“氨曲南、利巴韋林、雙黃連注射液、復方氨林巴比妥”抗感染治療，但效果不佳。患者入院時胸悶胸痛、咳嗽咳痰，痰黃質黏不易咳出，惡心反酸，無畏寒怕冷；既往有冠心病、支氣管擴張及反復呼吸道感染病史。入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓109/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），兩肺叩診呈清音，呼吸音粗，有干濕啰音，心腹無異常。實驗室檢查：白細胞計數15.3×109/L，中性粒細胞分數0.88，淋巴細胞分數0.06，中性粒細胞計數13.51×109/L，淋巴細胞計數0.90×109/L，C反應蛋白19.27 mg/L。肺部CT檢查示：右肺上葉、中葉及左肺下葉支氣管擴張伴感染，左肺下葉邊緣可見斑片狀高密度影，詳見圖1。入院診斷：（1）不穩定型心絞痛；（2）支氣管擴張合并感染；（3）反流性食管炎。

圖1 入院時患者肺部CT結果Figure 1 Lung CT examination results of patient on admission

患者入院后先后予丹參多酚酸鹽（上海綠谷制藥有限公司生產，生產批號：19031122）、頭孢美唑鈉（四川合信藥業有限責任公司生產，生產批號19080701）、丹參川芎嗪（貴州拜特制藥有限公司生產，生產批號：20190216）、哌拉西林舒巴坦鈉（華潤雙鶴藥業股份有限公司生產，生產批號：190617）、痰熱清（上海凱寶藥業股份有限公司生產，生產批號：1901201）及鹽酸氨溴索（浙江康恩貝制藥股份有限公司生產，生產批號：181207）對癥治療，胸悶胸痛癥狀緩解，咳嗽咳痰緩解不明顯，間斷低熱，偶有喘促，提示常規抗感染治療無效。入院5 d痰標本直接涂片結果示：革蘭染色顯示大量革蘭陽性菌，染色呈節段性、多向分枝絲狀（見圖2）。根據鏡下特點疑為諾卡菌，遂行弱抗酸染色結果呈陽性（見圖3）。培養后菌落形態及染色結果示：將痰標本接種于血瓊脂平板、麥康凱平板及巧克力瓊脂平板，置35 ℃培養2 d后血瓊脂平板及巧克力瓊脂平板長出白色針尖大小微小菌落，5 d后形成大小不等、質地堅硬不易刮起、表面突起有褶皺的菌落（見圖4）。痰標本純培養物3 d后弱抗酸染色陽性（見圖5）。根據標本涂片特點及培養菌落特征初步鑒定為諾卡菌屬。經河北醫科大學第二醫院進一步鑒定，最終確定為南非諾卡菌群。根據既往文獻報道[4]，給予磺胺類藥物進行治療。予患者復方磺胺甲噁唑片（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產，生產批號：181017）2片，口服，3次/d。7 d后患者咳嗽咳痰癥狀好轉，體溫基本正常，復檢胸部CT結果示：左肺下葉絮片狀高密度影，病灶較前部分吸收，感染仍較重，但患者強烈要求出院，遂醫囑繼續口服復方磺胺甲噁唑片，定期門診復診。

2 討論

諾卡菌是一種廣泛存于水、土壤、塵埃中的條件致病菌，最常見的感染方式為經呼吸道傳播進入機體。肺諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性、亞急性或慢性化膿性肺部感染[5]，常見于免疫缺陷或免疫損傷患者，部分患者常伴有長期的肺部疾病，如哮喘、支氣管擴張等[6]。引起人類感染的主要為星形諾卡菌和巴西諾卡菌[7]，而南非諾卡菌引起的肺部感染少有報道。國外研究表明，在1 299株諾卡菌中南非諾卡菌的檢出率僅為6%[8]。南非諾卡菌可引起彌漫性感染[9]，由PIJPER等[10]于1927年首次報道，此后為數不多的關于南非諾卡菌引起的肺部感染的病例幾乎均見于免疫功能缺陷患者[11]。本例患者免疫功能正常，但存在長期的支氣管擴張病史，感染諾卡菌可能與支氣管擴張導致肺部局部免疫功能喪失有關；而患者同時合并反流性食管炎，也可能為感染的危險因素。

圖2 痰標本直接涂片檢查結果（革蘭染色，×100）Figure 2 Results of direct smear examination of sputum specimens

圖3 痰標本直接涂片檢查結果（弱抗酸染色，×100）Figure 3 Results of direct smear examination of sputum specimens

圖4 痰標本培養5 d后結果Figure 4 Results of sputum culture after 5 days

圖5 痰標本純培養3 d后鏡下檢查結果（弱抗酸染色，×100）Figure 5 Microscopic examination results of sputum samples after 3 days of pure culture

諾卡菌肺部感染的臨床表現、影像學無特異性，磺胺類、氨基糖苷類、部分頭孢菌素類、碳青霉烯類和喹諾酮類藥物對諾卡菌感染有效但療程較長[12]。因臨床對該疾病缺乏足夠認識，而患者癥狀緩解后即停藥，導致未明確真正的病原菌使感染反復發作。諾卡菌生長緩慢，因此在培養時易被痰標本中的其他病原菌或正常菌群所覆蓋造成漏檢[4]。有研究表明，革蘭染色是諾卡菌感染快速診斷的方法[13]，當原始標本涂片染色顯微鏡檢發現疑似諾卡菌時，應延長培養時間以提高檢出率[14]。本例患者入院首次痰培養未做原始痰涂片檢查，2 d后報道了生長口腔正常菌群，次日痰培養時加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色，符合諾卡菌鏡下形態及染色特征，遂將培養時間延長至5 d，最終培養出南非諾卡菌，為患者有效治療提供幫助。

既往文獻報道，諾卡菌感染均可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療[15-16]，但單一用藥易出現耐藥或療效不明顯。研究表明，磺胺類（復方磺胺甲噁唑）、碳青霉烯類（美羅培南）、利奈唑胺聯合用藥可獲得較為滿意的效果[17]。不同種類的諾卡菌耐藥性也存在一定差異，建議有條件的實驗室應進行藥敏試驗，針對性用藥以提高臨床治療效果。復方磺胺甲噁唑易引起結晶尿、腎損傷等不良反應，可在檢測尿常規、肝腎功能下視情況給予患者口服碳酸氫鈉片[18]。本例患者入院即予頭孢美唑、哌拉西林舒巴坦鈉抗感染，輔以止咳、化痰等對癥治療，但患者癥狀無明顯緩解。入院5 d后多次送檢痰培養涂片提示諾卡菌屬，遂予以復方磺胺甲噁唑片口服，7 d后癥狀緩解。因此對于常規治療無效的肺部感染，應考慮到諾卡菌及其他少見菌的可能，及時明確病原學診斷以免延誤治療。根據藥動學/藥效學（PK/PD）原理，諾卡菌治療應采用足量、足療程治療原則[19]，因此囑患者出院后繼續口服復方磺胺甲噁唑片，并定期隨訪。

研究表明，近年來諾卡菌感染呈上升趨勢[12]，因此及早診斷，足療程治療對患者預后極為關鍵。而傳統生化鑒定和標本培養難以及時明確診斷，因此建議涂片鏡檢見到疑似諾卡菌即可口服復方磺胺甲噁唑經驗治療，防止病情惡化，以改善患者預后。

志謝：感謝河北醫科大學第二醫院時東彥老師為本文南非諾卡菌最終菌種鑒定提供幫助。

作者貢獻：任宏娜進行文章的構思與設計，數據整理，撰寫論文及修訂，并對文章整體負責，監督管理；李靜進行研究的實施與可行性分析；任宏娜、李靜進行病例資料收集；孫惠敏負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。