基于德爾菲法對苗醫內治法之補體法臨床證候調查問卷分析

于浩潼，葛正行，周 洵，付蓮花，柯曉峰

（1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550000；2.貴州省中西醫結合醫院，貴州 貴陽 550000）

1 研究背景

民族醫藥學是祖國傳統醫藥學的重要組成部分，是我國各族人民在幾千年生產生活實踐和與疾病做斗爭中逐步形成，并不斷豐富發展的醫學科學，為中華民族繁衍昌盛做出了重要貢獻，對世界文明進步產生了積極影響。近年來，民族醫藥事業發展相繼被納入《中醫藥健康服務發展規劃（2015-2020年）》、《中醫藥發展戰略規劃綱要（2016-2030年）》等多項國家重要戰略規劃，尤其是《中醫藥法》的出臺，使民族醫藥迎來空前發展機遇。苗醫作為民族醫學的重要組成部分，更應大力促進其發展。但是由于苗族醫學無本民族文字記載，它的醫藥知識、技能都依靠“口傳”的方式傳承，在臨床應用中，臨床以上多以個人經驗及傳承醫藥知識為指導，進行診治，尚未形成系統的診療規范。目前對苗醫研究大多以苗藥、苗醫外治法為主，針對內治法研究較少，而臨床當中針對大多數疾病治療多以口服苗方為主，因內治法尚無統一標準，臨床醫生多憑個人經驗進行診治，針對同一疾病治療方案有很大差異，本研究通過德爾菲法為苗醫內治法之補體法常見證候及各證候主次癥進行整理分析，確定補體法的常見證候及主次癥，為臨床應用補體法提供依據，促進苗族醫學發展。

2 對苗醫內治法認識

苗醫內治法指以藥物內服為主進行治療的方法，根據藥物性質和性能特點，具體可分為趕毒法，敗毒法，攻毒法，表毒法，止痛法，冷療法，熱療法，提火法，退火法，補體法，退火法，幫交環法，補體法，退氣法，止塞法，解危法，復合法等十七種治法[1-4]。作為苗醫三大治療法則之一，目前已廣泛應用于臨床，已在臨床應用中證明其有效性，由于苗醫對其知識、技能多依靠“口傳”方式傳承，臨床中關于內治法尚無完整的診療規范，多根據個人經驗治療。

2.1 對內治法中補體法認識

2.1.1 概述

補體法主要用于惠氣衰弱以及各薄港搜（物質）虧損的病候（多由于供生物質不足，或內外傷害等因素導致的虧損病變證候群），多用藥補或食補[1-4]。

2.1.2 發病機制

飲食的營養缺乏，或外傷的損害，疾病的消耗等，都可使身體的汁水、漿液、血、惠氣、筋骨、骨骼等各薄港搜（物質）減少，因而導致搜媚若（能量）的化生不足而出現虧損病候[1-4]。

3 苗醫目前現狀

近年來許多研究者通過民間走訪的形式對苗醫理論技術進行收集、整理，逐漸形成一套具有自身特色醫學理論體系，且收集整理大量具有苗醫特色的診療方法，并編著發表多本苗醫書籍及論文，對于苗醫發展產生極大的促進作用，使更多的人了解、認識苗族醫學。但苗醫發展仍存在很多問題，一、苗醫研究時間短，仍有很多理論、診療技術仍未挖掘，其理論體系仍需不斷完善。二、許多苗醫從業人員文化程度較低，缺乏高級人才，這些極大程度限制苗醫發展。三、目前大多數苗醫從業人員多無系統性學習苗醫理論，多是一代代傳承下來，從業過程中，尚未形成系統的診療規范。

3 資料與方法

3.1 調查對象

結合本次研究的目的和研究范圍，根據德爾菲法對專家人數的建議（10～50人）[5-6]，并遵循代表性、權威性、地域性相結合的原則從三大苗族文化圈中遴選出40位從事苗醫臨床或科研工作的專家（主治以上職稱）進行專家問卷調查（每輪問卷20位專家）。

3.2 編制調查問卷

3.2.1 條目池建立

由兩名統計人員采用Excel錄入數據，建立兩輪專家調查問卷數據庫，數據錄入完畢，仔細核對兩個數據庫各數據信息，如發現差異，及時核對修改。

3.2.2 條目篩選

對所收集所書籍和文獻中有關涉及到補體法的證候及各癥狀相關癥狀內容進行整理，對于疾病的癥狀和描述相似的經討論后合并為一個。

3.2.3 條目篩選結果

通過對收集補體法證候及各證候相關癥狀內容整理分析并對相似內容整合得后出以下結果：

補體法證候：汁水虧虛、漿液虧虛、血液虧虛、惠氣虧虛、筋骨虧虛。

汁水虧虛癥狀：口干口渴、口唇焦裂、皮膚干燥、舌干無津、毛發枯槁、少汗、無汗、眼窩下陷、小便短少、大便干結、精神萎靡、體重減輕、脈虛細數。

漿液虧虛癥狀：眩暈耳鳴、腰膝酸軟、性功能減退、遺精早泄、月經不調、不孕不育、過早衰老、神疲健忘、失眠多夢、焦慮煩躁、發育障礙、潮熱盜汗、牙齒松動、夜尿頻多、氣喘、氣促、心慌胸悶、腹脹、消化不良、嘔吐、便秘

血液虧虛癥狀：面色萎黃、蒼白、唇甲蒼白、頭暈乏力、倦怠乏力、失眠多夢、手足麻木、心悸、多夢、健忘、眼干澀、月經量少、色淡、延期、閉經、舌淡、脈細弱。

惠氣虧虛癥狀：氣短、氣喘 面色白或晦黯、神疲乏力、少氣懶言、失眠、頭暈、目眩、自汗、身體消瘦、胸悶、心悸、大便秘結、大便溏泄、畏寒、腹脹、小便量少、肢體浮腫、舌淡、苔薄白、脈細弱、脈沉。

筋骨虧虛癥狀：關節、肌肉疼痛、骨質疏松、活動受限、骨質增生、骨折、偏癱或全癱、小兒發育不良、肌肉無力、肌肉痙攣、頭痛、舌軟。

3.2.4 統計指標量化處理

對于第一輪中各項條目均按需納入、可納入、排除分別賦予2分、1分、0分；第二輪問卷中證候、適用藥物按常見、較常見、排除分別賦予2分、1分、0分。

3.2.5 納入與刪除標準

（1）第一輪問卷。納入標準：將等級和（Si）≥20，均值（） ≥1，滿分頻率（Kj）≥10%，變異系數（CV）＜50%，四項均滿足方可納入第二輪分析。

排除標準：將等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）≥50%，符合其中一條即可排除。

（2）第二輪問卷。常見（主證）納入標準：將等級和（Si）≥30，均值（）≥1.5，滿分頻率（Kj）≥30%，變異系數（CV）＜35%作為納入常見（主證）的納入標準。

較常見（次癥）納入標準：將等級和（Si）＜30且≥20，均值（）＜1.5且≥1，滿分頻率（Kj）≥10%且＜30%，變異系數（CV）≥35%且＜50%，其中任意3條即可納入。

排除標準：將等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）＞50%，符合其中一條即可排除。

4 兩輪問卷結果

4.1 兩輪專家積極系數

第一輪專家調查問卷發放20份，回收20份，有效20份，有效率100%；第二輪專家調查問卷發放20份，回收20份，有效20份，有效率100%；兩輪有效率均為100%，表示專家對該問卷重視程度較高，研究結果具有較高可信程度。

4.2 通過兩輪問卷得出以下結果

4.2.1 補體法證候分析

通過表1可以得出，第一輪結果分析中汁水虧虛、漿液虧虛、血液虧虛、惠氣虧虛及筋骨虧虛均滿足第一輪問卷納入標準，故均予納入第二輪問卷中進行下一輪分析。第二輪結果分析顯示汁水虧虛、血液虧虛、惠氣虧虛及筋骨虧虛均滿足常見納入標準，說明專家對該些條目的意見集中程度及協調程度均高，可將汁水虧虛、血液虧虛、惠氣虧虛及筋骨虧虛均作為補體法的常見證候。

表1 補體法證候分析

4.2.2 補體法辨證要點分析

（1）汁水虧虛證：通過表2可以得出，第一輪結果分析中精神萎靡等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）≥50%，說明專家對該癥狀集中程度及協調程度均較低，對該項癥狀分歧較大，故予以排除。余癥狀第一輪結果均滿足第一輪納入標準，故均予納入第二輪問卷中進行下一輪分析。第二輪結果分析中口干口渴、皮膚干燥、舌干無津、少汗、無汗滿足主證納入標準，余癥狀均滿足次癥納入標準，說明專家對該些條目意見集中程度及協調程度較高，認為口干口渴、皮膚干燥、舌干無津、少汗、無汗可作為汁水虧虛的主要癥狀，余癥狀可作為次要癥狀。

（2）漿液虧虛證：通過表3可以得出，第一輪結果分析中夜尿頻多等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）≥50%，說明專家對該癥狀集中程度及協調程度均較低，對該項癥狀分歧較大，故予以排除。余各項癥狀均滿足第一輪納入標準，故均予納入第二輪問卷中進行下一輪分析。第二輪結果分析中眩暈耳鳴、腰膝酸軟、性功能減退、遺精早泄、焦慮煩躁、牙齒松動、氣喘、氣促、心慌胸悶、腹脹主證納入標準，余癥狀均滿足次癥納入標準，說明專家對該些條目的意見集中程度及協調程度較高，認為眩暈耳鳴、腰膝酸軟、性功能減退、遺精早泄、焦慮煩躁、牙齒松動、氣喘、氣促、心慌胸悶、腹脹可作為漿液虧虛的主要癥狀，余癥狀可作為次要癥狀。

表2 汁水虧虛證辯證要點分析表

表3 漿液虧虛證辯證要點分析表

（3）血液虧虛證：通過表4可以得出，第一輪結果分析中眼干澀等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）≥50%，說明專家對該癥狀集中程度及協調程度均較低，對該項癥狀分歧較大，故予以排除。余各項癥狀均滿足第一輪納入標準，故均予納入第二輪問卷中進行下一輪分析。第二輪結果分析中面色萎黃、蒼白、唇甲蒼白、心悸、多夢、健忘、月經量少、色淡、延期、閉經滿足主證納入標準，余癥狀均滿足次癥納入標準，說明專家對該些條目的意見集中程度及協調程度較高，認為面色萎黃、蒼白、唇甲蒼白、心悸、多夢、健忘、月經量少、色淡、延期、閉經可作為血液虧虛的主要癥狀，余癥狀可作為次要癥狀。

表4 血液虧虛證辯證要點分析表

（4）惠氣虧虛證：通過表5可以得出，第一輪結果分析顯示失眠等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）≥50%，說明專家對該癥狀集中程度及協調程度均較低，對該項癥狀分歧較大，故予以排除。余各項癥狀均滿足第一輪納入標準，故均予納入第二輪問卷中進行下一輪分析。第二輪結果分析中氣短、氣喘、神疲乏力、少氣懶言、失眠、頭暈、目眩腹脹滿足主證納入標準，余癥狀均滿足次癥納入標準，說明專家對該些條目的意見集中程度及協調程度較高，認為氣短、氣喘、神疲乏力、少氣懶言、失眠、頭暈、目眩腹脹可作為惠氣虧虛的主要癥狀，余癥狀可作為次要癥狀。

（5）筋骨虧虛證：通過表6可以得出，第一輪結果分析顯示頭痛等級和（Si）＜20，均值（）＜1，滿分頻率（Kj）＜10%，變異系數（CV）≥50%，說明專家對該癥狀集中程度及協調程度均較低，對該項癥狀分歧較大，故予以排除。余各項癥狀均滿足第一輪納入標準，故均予納入第二輪問卷中進行下一輪分析。第二輪結果分析中關節、肌肉疼痛、活動受限、肌肉無力、舌軟滿足主證納入標準，余癥狀均滿足次癥納入標準，說明專家對該些條目的意見集中程度及協調程度較高，認為關節、肌肉疼痛、活動受限、肌肉無力、舌軟可作為筋骨虧虛的主要癥狀，余癥狀可作為次要癥狀。

表5 惠氣虧虛證辯證要點分析表

表6 筋骨虧虛證辯證要點分析表

5 通過兩輪問卷得出以下結論

5.1 補體法常見證候

常見證候：汁水虧虛、血液虧虛、惠氣虧虛及筋骨虧虛。

較常見證候：漿液虧虛。

5.2 辨證要點分析

①汁水虧虛：主證口干口渴、皮膚干燥、舌干無津、少汗、無汗；次癥口唇焦裂、毛發枯槁、眼窩下陷、小便短少、大便干結、體重減輕、脈虛細數。

②漿液虧虛：主證眩暈耳鳴、腰膝酸軟、性功能減退、遺精早泄、焦慮煩躁、牙齒松動、氣喘、氣促、心慌胸悶、腹脹；次癥月經不調、不孕不育、過早衰老、神疲健忘、失眠多夢、發育障礙、潮熱盜汗、消化不良、嘔吐、便秘。

③血液虧虛：主證面色萎黃、蒼白、唇甲蒼白、心悸、多夢、健忘、月經量少、色淡、延期、閉經；次癥頭暈乏力、倦怠乏力、失眠多夢、手足麻木、舌淡、脈細弱

④惠氣虧虛：主證氣短、氣喘、神疲乏力、少氣懶言、失眠、頭暈、目眩腹脹；次癥面色白或晦黯、自汗、身體消瘦、胸悶、心悸、大便秘結、大便溏泄、畏寒、小便量少、肢體浮腫、舌淡、苔薄白、脈細弱、脈沉。

⑤筋骨虧虛：主證關節、肌肉疼痛、活動受限、肌肉無力、舌軟；次癥骨質疏松、骨質增生、骨折、偏癱或全癱、小兒發育不良、肌肉痙攣。

6 討 論

6.1 德爾菲法概述

德爾菲法是采用背對背的通信方式收集專家的意見，經過多輪反饋，使專家意見達成共識[7]。又稱為專家評分法或專家咨詢法。其具有匿名性、反饋性及統計性等特點，尤其對于苗醫這種尚無明確臨床診斷標準，仍屬經驗醫學范疇的醫學，在建立其診斷標準方面，有較大優勢。

6.2 德爾菲法在疾病規范化研究中應用

20世紀70年代中期，德爾菲法開始在醫學領域中有所應用[8]。張文華等人通過德爾菲法確立了痛風中醫證候的規范化，形成了具有廣泛共識、臨床實用的辯證標準[9]。王明航等人通過德爾菲法為慢性阻塞性肺疾病穩定期建立療效評價指標體系，為慢性阻塞性肺疾病穩定期治療提供依據[10]。張雷強等人運用德爾菲法建立瘀熱相搏證辯證標準，符合中醫辯證思路[11]。

6.3 證候選擇分析

通過對苗醫相關文獻及書籍整理得出，補體法包含汁水虧虛、漿液虧虛、血液虧虛、惠氣虧虛及筋骨虧虛5種證候，從組成方面：5種證候包含了構成人體的基本元素；對于物質缺乏的患者均可找出與之對應的證候，故本研究對于止瀉證候選擇是比較完善的，有助于提高專家對于證候分析的準確性。

6.4 證候選擇分析

補體法主要用于虧損病候，虧損病候是多由于供生物質不足，或內外傷害等因素導致的虧損病變證候群，在選取各證候相關癥狀時以各物質缺乏引起的相關表現為主（如：口干、肢軟乏力、氣短、肌肉疼痛等），在選取癥狀時多以此為參考，對研究結果可信程度有較大提升。

7 結 論

綜上所述，通過兩輪問卷基本確定苗醫內治法之補體法法的常見證候及主次癥，但仍需要與臨床實踐相結合，需要在臨床檢驗中進一步驗證、完善，以期建立符合臨床實際的補體法診斷標準，為臨床診治提供依據。