顱骨缺損合并腦積水的同期手術治療效果研究

王東雄

【摘? 要】各種原因引起重型顱腦損傷是外科常見疾病，患者一般首選選擇大骨瓣減壓術，但是該種方式治療會引起腦積水，加重患者負擔。既往解決方案是采取分期治療，但需要二次手術容易引起其他并發癥，而經過臨床研究顯示同期手術治療可避免分期手術弊端。根據以上情況，本次將顱骨缺損合并腦積水的同期手術治療情況進行綜述。

【關鍵詞】顱骨缺損;腦積水;同期手術治療;分期手術治療

顱骨缺損和腦積水是顱腦手術后常見的并發癥，而顱骨缺損合并腦積水時，由于存在減壓窗緩沖，使得腦積水為慢性引發，并且多為交通性腦積水。對于以上的情況傳統采取分期手術治療，但治療過程中出現較多弊端，而采取同期手術治療可以減少二次手術操作，降低危險并減少患者負擔。

1 顱骨缺損合并腦積水發病機制

目前顱骨缺損合并腦積水發病機制尚未清楚。中重型顱腦缺損后會引起顱內血腫以及腦損傷，患者需要開顱清除血腫，術中由于發現顱內壓升高或者預料術后可能出現腦腫脹等情況而采取骨瓣減壓術，因此患者會出現顱骨缺損，并且部分患者會合并腦積水[1]。該種類型腦積水一般發生于術后3周-1年，而目前大部分學者認為，顱腦外傷導致腦脊液回流和吸收障礙是造成腦積水根本原因[2]。蛛網膜下隙出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥，導致廣泛黏連，腦脊液在蛛網膜下隙出現循環障礙，此外骨瓣減壓后腦組織即出現移位、膨出從而導致腦脊液循環障礙，腦脊液膠質成分增加，導致高滲透壓出現，液體流動在血腦脊液屏障兩側出現失衡，加上血性成分刺激，使得腦室脈絡以及室管膜分泌旺盛，大腦內壓力高于大氣壓，腦組織向顱骨內移動，進而膨出的腦組織牽引腦室壁向外側，增加腦室容量，從而加重腦積水，臨床將該類型腦積水歸屬于交通性腦積水。

2 手術治療方式

顱骨缺損合并腦積水治療方案目前仍然有不同的意見，傳統治療方法為分期進行顱骨成形以及腦室-腹腔分流術，但是該種手術后患者出現較多并發癥，增加其負擔。Heo等報道中[3]，同期的并發癥發生率為56%，而分期并發癥發生率為21%。但后續的臨研究中認為同期手術具有以下的優點：（1）如果患者術前腦組織膨出明顯，術中可先進行腦室穿刺引流，將腦脊液緩慢釋放，使得膨出的腦組織恢復指骨窗水平，利于腦骨成型操作;（2）同期顱骨成形利于盡快恢復正常顱內壓以及腦生理功能，減少顱骨缺失導致的并發癥。（3）單純的腦室-腹腔分流術后容易誘發過度分流癥狀，（4）可減少手術以及麻醉風險。根據以上的情況，后續較多的學者采取同期手術治療。施慧亭[4]在分析外傷后顱骨缺損伴隨腦積水患者進行同期手術有效性以及安全性研究中，將64例確診為顱骨損傷合并腦積水患者分為同期和分期手術組，結果顯示同期組有效率為93.75%，分期組為81.25%，兩組有效性差異顯著（P<0.05）;同期組患者無分流過度情況，而分期組出現5例，兩組分流過度發生率差異具有統計學意義（P<0.05）;此外兩組患者均未發現其他并發癥，因此該作者認為，同期手術治療外傷后顱骨缺損合并腦積水具有良好效果，可顯著恢復患者的顱骨和腦功能，并且并發癥少，安全性高。吳鳴等[5]在探討同期行腦室-腹腔分流和顱骨成形術治療顱骨缺損合并腦積水的臨床療效研究中，分析同期行腦室-腹腔分流和顱骨成形術后的21例患者治療，21例患者術后CT顯示腦室出現不同程度縮小，顱骨塑性滿心意，無頭皮感染等癥狀，無患者死亡;術后2例患者出現頭皮下積液，皮下穿刺引流后好轉，術后隨訪2-12個月，患者有不同程度改善，說明同期行腦室-腹腔分流和顱骨成形術治療顱骨缺損合并腦積水療效明顯并且安全性高。關靖宇等[6]對13例顱骨缺損合并腦積水患者進行同期腦室腹腔分流和顱骨缺損修補術治療，術后患者無感染癥狀出現，9例患者出現意識和神經功能障礙不同程度好轉，遠期回訪顯示患者神經功能均出現不同程度改善，生活質量獲得改善。以此顯示顱骨缺損合并腦積水采取同期手術治療可有效改善神經功能，并降低分期手術的治療費用。

雖然同期手術治療方式具有良好效果，但該種手術對于醫務人員的要求較高。手術中一旦發生感染或者引流效果差，會增加患者治療痛苦和經濟壓力，應該嚴格使用抗生素，減少感染發生。此外術中行腦室穿刺引流，可通過放液使得膨出的腦組織回縮至骨窗水平，但腦脊液放出過快以及過多，容易引起硬腦膜剝離從而導致硬膜外出血，因此引流速度要掌握好。

3 小結

顱骨缺損合并腦積水是顱腦損傷手術治療后常見的一種并發癥，優于誘發因素較多，對于該病發生機制目前臨床尚無統一認識標準。該并發癥處理方式目前包括同期和分期手術，由于分期手術后患者出現較多并發癥并且增加治療費用，因此較多學者建議采取同期手術。經文獻分析，采取同期手術治療可獲得明顯的治療效果，并且安全性高，但需要醫務人員具有較高水平技術，降低操作不當引發其他不良情況。總之，經本次文獻回顧分析我們認為顱骨缺損合并腦積水同期手術治療效果優于分期，臨床可根據患者情況優先選擇。

參考文獻

[1] 張世忠，鄒志浩，徐如祥，等.顱腦外傷同期行腦室腹腔分流及顱骨修補術的療效分析[J].中華神經外科雜志，2015，21（8） ： 494～496.

[2] 彭淵.同期手術治療外傷后顱骨缺損合并腦積水的效果觀察[J].中國醫藥指南，2015，（ 18） ： 117 - 118.

[3] Heo J， Park SQ， Cho SJ， et al. Evaluation of simultaneous cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt procedures [J].J Neurosurg， 2014， 121（2）： 313-318.

[4] 施慧亭.外傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術治療臨床分析[J].河南醫學研究，2016，25（7）：1263-1264.

[5] 吳鳴，林忠，羅良生，等.顱骨缺損合并腦積水的同期手術治療[J].中國臨床神經外科學雜志，2019，24（12）：766-767.

[6] 關靖宇，熊劍，陳軍，等.顱骨缺損合并腦積水的同期手術治療[J].臨床軍醫雜志，2017，39（2）：267-268.