淺談骨折患者深靜脈血栓形成五位一體綜合護理干預

易小玲 廖碧瓊 余姣

【摘? 要】骨科創傷患者常因骨折、手術、制動造成血管內膜損傷、靜脈血流滯緩、血液粘稠度增高，嚴重影響了患者的下肢靜脈回流，若不采取及時有效的護理干預措施，極易下肢深靜脈血栓（DVT） 形成，甚至出現嚴重并發癥的危險。本研究通過探討對骨科創傷骨折患者采取“五位一體”綜合護理干預，以達到預防下肢深靜脈血栓（DVT）形成，減少護理并發癥發生、減輕患者經濟負擔、保障護理效果，從而降低其傷殘率，促進疾病康復，提高患者生活質量的目的。

【關鍵詞】骨折;下肢靜脈血栓（DVT）;五位一體;綜合護理干預

引言

有研究表明，下肢深靜脈血栓形成的三大因素主要為血液高凝狀態、靜脈血流緩慢和靜脈壁的損傷，對患者來說，本人的急性外傷史、年齡、肥胖、吸煙、高血脂、高血壓、既往血栓病史、糖尿病等均可使機體處于一種高凝狀態，同時，患者傷后臥床患肢的制動也會使得靜脈血流速度變得緩慢[1]。下肢深靜脈血栓的形成是骨折手術后最易發生的并發癥之一，DVT發病急，易導致嚴重的肢體壞死并發大面積肺栓塞可危及生命，在后期引起深靜脈回流和深靜脈血液形成后遺癥破壞的疾病[2] 。若不及時進行護理干預，極易導致患者患肢慢性深靜脈功能不全、完全或部分功能喪失而致殘，甚至發生肢體壞疽、截肢;而在急性階段由于血栓脫落所引發的肺梗死也是臨床猝死的常見原因之一。因此，在預防骨折下肢靜脈血栓（DVT）形成的過程中，綜合護理干預工作起著尤為重要的作用。

1 宣教與評估

1.1重視宣教 對住院病人做好宣教工作，尤其是經歷骨折疼痛刺激的病人，往往損傷肢體，會進一步增加了手術的恐懼，因此強化病情評估與入院宣教的顯得非常重要與必要，方法包括：①指導病人入院后的注意事項，病人可以第一時間咨詢醫務人員;②配合醫生指導病人的四肢放置，指導患者在受壓區集中預防和檢查;③精心做好術前病人的準備工作，將病房的成功病例告知患者;④告知患者立即操作以及實驗室指標，使患者能夠直觀地了解手術，消除未知的恐懼;⑤對骨科創傷患者講解深骨折術后靜脈血栓形成的危險因素，如：吸煙史、女性、高齡、糖尿病、小腿腫脹、心功能不全、下肢靜脈曲張、肥胖、高脂血癥等。⑥科普視頻講解有關下肢深靜脈血栓的動態形成過程、臨床表現，危害與預防措施，利于直觀了解及早發現，掌握自我保健的要點。

1.2病情評估? 根據患者的病情嚴密觀察患者手術肢體的溫度、色澤、腫脹程度、指端血運情況等，測量大腿圍合小腿圍，并與健側肢體對照，觀察患肢的感覺情況、運動情況、足背動脈搏動情況;在正常情況下，患肢較對側肢體皮膚溫度比不超過3℃，，若患肢疼痛，腫脹，潮紅等，應警惕是否包扎過緊或與對側肢體比較有顯著差異，應警惕傷口感染或是否可能的新的血栓形成。不同的手術患者會因其個體差異、手術方式、手術部位、病情的嚴重程度有所不同，其發生下肢深靜脈血栓的危險程度也不盡相同。因此，做好全面細致的評估，并將評估結果告之主管醫生以共同確定治療護理方案，取得預防患者發生下肢深靜脈血栓的措施一致性。

2 心理護理

責任護士應詳細了解患者的心理狀態，消除其緊張與顧慮，與患者耐心交流，與患者建立起輕松和諧的護患關系。運用科學的理論向患者講解疾病、手術以及下肢深靜脈血栓的相關知識;對患者進行護理操作的時，動作要靈敏、輕穩，以精湛的技術贏得患者的信任，使其心理得以安慰，從而更好地配合治療與康復。

3 飲食護理

近年來，深靜脈血栓的發病率逐年增高，可能與飲食有關[3]。指導患者宜高蛋白、低鹽低脂清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激油膩食物，多食富含維生素的瓜果蔬菜，鼓勵多飲水，養成定時排便習慣，保持大便通暢，避免便秘腹壓增加影響靜脈回流。同時對有煙酒嗜好患者勸其戒煙限酒，遠離吸煙環境，防止因香煙中尼古丁的刺激引起血管痙攣。

4 用藥護理

4.1抗凝藥物? 對于易發生深靜脈血栓的高危患者，應積極使用預防性的抗凝藥物治療，最大程度防止靜脈血栓的產生。目前應用的方法有以下幾種：①低分子右旋糖酐? 低分子右旋糖酐是一種解聚抗凝劑，其擴容作用較短，由于擴充血容量引起靜脈回流及心排出量增加，有助于改善微循環，增加血容量，降低血液粘稠度及細胞凝集度，紅細胞變形、穿透力提高，促進了血液流變學的改變，保證血管的良好通透性和血行低阻抗力，從而能預防靜脈血栓的形成[4]。②抗血小板粘聚藥物? 如潘生丁、腸溶阿司匹林、噻氯匹定等，阿司匹林使血小板環氧化酶-1（COX1）發生乙酰化，抑制其活性，從而阻止血栓烷A2（TX A2）的形成，起到抑制血小板聚集，預防血栓形成的作用。③低分子肝素。低分子肝素鈉具有抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）依賴性抗Xa因子活性，對動靜脈血栓的形成有抑制作用，這樣可以有效預防患者深靜脈血栓的發生，并且對于已發生的患者也有良好的治療效果，同時患者的不良反應率低。由于低分子肝素類藥物結構特點，它引起出血的可能性比普通肝素低，抗凝效果確切，并且具有使用方便，生物利用度高，出血傾向少，血小板減少和骨質疏松可能性小等優點，因而在臨床應用中可每天1次或2次皮下給藥[5]。在用藥期間，一般不需要檢測出凝血功能，但一定要注意監測血小板，以防止運用肝素而引起的血小板減少癥的發生。

4.2溶栓治療應注意出血傾向 如患者出現下肢靜脈血栓（DVT），在患者應用溶栓藥物過程中，應嚴密觀察患者有無出血傾向，一般出血部位主要集中在注射點，牙齦出血，切口處，鼻衄，血尿等，如發現異常護理人員應立即通知相關的醫生，并采取相應處理措施。

5 功能鍛煉

5.1骨折非手術患者

對于骨折移位不明顯、年齡較大、對位對線較好、身體條件不能耐受手術的患者，我們應該多采取保守治療。在保守治療的過程中，在保證患者身體條件允許的前提下，鼓勵這些患者每天堅持鍛煉3～4 次，每次堅持的時間為15～30min，并逐漸延長活動時間及強度。對于DVT風險評估較高的患者，護理人員應建議患者穿彈力襪[6]。

5.2 骨折手術患者

5.2.1術前鍛煉 患者骨折后，住院期間下肢多行牽引或支具固定，由于患肢固定并且患者因疼痛擔心加重骨折，多不配合床上預防性肌肉收縮鍛煉，應向其做好宣教工作，經解釋及鼓勵患者大都能配合鍛煉。鼓勵患者術前的肌肉收縮運動合作，并囑其忌選患肢做靜脈穿刺[7]。

5.2.2術后基礎預防措施包括：①指導患者做一些簡單易行的功能鍛煉，如協助翻身、抬高患肢，注意不要單獨在腘窩和小腿下墊枕頭，以免壓迫靜脈血管，阻礙靜脈回流;②麻醉消失后立即對患肢關節進行主動或被動屈伸活動，尤其是下肢肌肉等長收縮運動，以及條件允許時的下肢抬高運動，鼓勵和敦促患者積極屈伸下肢，床上足底屈伸和背伸運動，以及內翻和外翻運動。③術后脫水與補液、記錄進出量，術后患肢腫脹為骨科主要并發癥之一。此時，我們的主要措施是防止四肢軟組織腫脹壓迫血管和阻塞靜脈回流，適當的輸液方式，防止血液粘度過高和凝血。④深靜脈血栓在骨科大手術后患者中發生的時間一般是術后12～ 24小時，做好手術后患者的早期護理干預至關重要。術后幫助患者抬高患肢，囑其應該絕對臥床休息。同時，做好家屬的宣教工作，禁止在患者的膝蓋下面墊上支撐用物。做好對手術肢體的保暖工作，避免因刺激造成靜脈痙攣，從而導致血流的緩慢和淤滯。深靜脈血栓高危患者的預防方法就是基礎預防工作，往往是貫穿于病人的整個圍手術期，特別是對于術后不宜應用其他預防措施的患者，通過規范持續的基礎預防手段，可以達到藥物預防所不能達到的效果[8]。

5.2.3術后鍛煉? 術后根據骨折類型，鼓勵患者早期進行患肢功能鍛煉，并教會患者各種體位，患肢的姿勢。多數患者術后5～7d 即可開始配合下肢進行股四頭肌、踝泵運動等功能鍛煉。鍛煉的過程中應從小幅度開始，逐漸增加，一般持續進行功能鍛煉1～2周。以上方法可有效加速下肢靜脈回流，減少下肢深靜脈血栓的發病率。

5.2.4患者術后傷口愈合良好出院，護理人員和家屬應指導和鼓勵其出院后繼續對患肢關節進行鍛煉，并囑患者一些注意事項如不可過早下地行走，避免患肢負重。在術后3個月后可根據復查情況可逐漸患肢負重，但應避免劇烈或者持續運動。

小結

骨科創傷骨折患者在未采取任何預防措施的情況下極易并發深靜脈血栓，護理人員應強化骨科患者術后長期被動體位、創傷和疼痛等因素使靜脈回流緩慢，容易引起下肢深靜脈血栓意識。一旦發生了下肢DVT，不僅增加患者痛苦，也會增加護理難度，嚴重者可因血栓脫落，上行至肺動脈，導致肺栓塞，引起患者猝死。因此護理人員應根據患者病情進行評估血栓形成風險，強化入院宣教，強調其危害性，引起患者對該并發癥的高度重視與配合，實施心理護理干預消除患者的不良情緒減輕了心理負擔;指導患者健康的飲食習慣，密切關注病情變化，如深靜脈血栓發生及時通知醫生，對癥治療[9];做好用藥護理，及時、有效預防處理深靜脈血栓形成及不良反應發生;鼓勵患者做好關節功能康復鍛煉，指導患者練習功能鍛煉方法，這樣既可以幫助患者熟悉術后康復鍛煉，同時也可以取得患者的配合，最后提高術后功能鍛煉的依從性[10]。總之，下肢深靜脈血栓是骨折患者極易發生的危險并發癥，采取“五位一體”綜合護理措施干預是有效避免發生嚴重并發癥的關鍵所在。

參考文獻

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