重型顱腦損傷患者腸內營養的管理與實踐研究進展

李則英 黃春琴 張君

顱腦損傷是神經外科常見疾病，重型顱腦損傷亦不少見;它是指直接或間接暴力的作用下導致的顱腦組織損傷。傷后機體會處于高應激狀態，能量消耗程度大幅度增加，易使腦部各組織營養供給不足，降低了中樞神經系統的修復速度和代謝功能，即患者普遍存在進食障礙，高能量消耗的特點，如營養管理不善，則會增加不良臨床結局的風險。通過大量臨床研究證明了：早期、及時而合理的進行腸內營養對重型顱腦損傷患者疾病的治療意義重大[1]，能提高其生存質量和疾病的恢復進度[2]?，F將以腸內營養在重型顱腦損傷患者中的管理與實踐的新進展進行以下綜述。

1 重型顱腦損傷的臨床特點及發展趨勢

近年來，隨著交通事故、高處墜落、地震等意外事件的頻發，顱腦損傷的發生率不斷上升，而重型顱腦損傷的發生具有較高的致殘、致死率[3]。重型顱腦損傷的發生多是因為顱腦受到較重的外力作用而損傷顱腦組織，使患者出現頭痛、嘔吐、意識障礙等，隨著病情加重會危及患者生命[4]。重型顱腦損傷患者出現意識障礙后會出現進食困難，加上中樞神經受到損傷，減弱了患者的胃腸運動能力，會導致患者出現不同程度的營養不良，嚴重影響治療效果及預后[5]。

同時，重型顱腦損傷可引起全身應激反應，使機體處于高分解、高代謝狀態，尤其是蛋白質分解代謝增加，使病人處于負氮平衡。病人在營養底物不足時，腦細胞產生 ATP 數量下降，凋亡隨之加速，同時由于腦損傷后血流灌注不足，加重腦細胞缺血缺氧，從而導致腦功能衰竭[6]。因此，對其實施腸內營養管理尤為重要。

2 腸內營養的概念及優勢

腸內營養（Enteral nutrition，EN）即運用口或管飼等方式，經胃腸道提供代謝所需要的能量及營養素到機體中的支持手段，腸內營養與腸外營養相比，其優勢在于更親近機體器官的生理作用、保證腸粘膜結構及腸屏障功能的完整、符合大眾的消費需求等[7]這些都是腸外營養無法替代的[8-9]有文獻顯示早期腸內營養，患者機體代謝功能增強，機體免疫功能提高，對外界刺激的抵抗力可明顯增強，可降低感染的發生率[10]

3 重型顱腦損傷患者腸內營養的管理

3.1 腸內營養的方式：重型顱腦損傷的患者伴不同程度的意識障礙，大多采取管飼的途徑，包括鼻胃管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、經胃/空腸造瘺口等方式，臨床上最常用的有鼻胃管的方式，操作簡單，價格低廉。但是，胃腸動力不好或排空障礙患者應避免選擇鼻胃管[11]。由于聚氨酯管或硅膠管具有質地柔軟易彎曲的特點，與普通橡膠胃管相比，患者的耐受性更佳，從而可減少長期置管后可能引起的鼻咽黏膜擦傷、食管炎等并發癥[12-14]。

3.2 腸內營養的時機：雖然目前對于腸內營養的時機尚未達成共識，但是越來越多的研究[15]表明，早期腸內營養（24-48h）較延遲腸內營養（≧48h）能夠降低應激性潰瘍的發生、減少肺部感染發生率[16]。早期給予流質飲食能刺激胃腸道蠕動，改善腸道屏障功能，幾乎無嘔吐、腹脹發生，避免因病情過重導致不能耐受腸內營養[15]，從而改善患者的營養狀態， 促進神經功能的修復， 降低其殘死率[17-18] 。

3.3 腸內營養液的溫度：一般來說，EN營養液的溫度為38℃—40℃，接近人體體核溫度，這樣就可以減少腹瀉發生的幾率。但經賈改香[19]等人研究認為，對于重型顱腦損傷患者來說，低溫腸內營養液（22℃）對胃黏膜具有保護作用，既防治應激性潰瘍又不增加腹瀉的機率。

3.4 腸內營養的體位：神經重癥患者由于強烈的交感神經阻斷胃腸推動食物的動力，引起胃排空障礙，出現胃潴留，特別是后循環卒中患者更容易發生胃潴留[20]，胃潴留容易導致患者出現返流誤吸。返流誤吸是患者實施腸內營養的另一常見且最為嚴重的并發癥，嚴重誤吸導致患者出現急性呼吸窘迫綜合征而致死[21]。有研究[22]發現，平臥位患者因誤吸而導致吸入性肺炎的概率比半臥位患者高，而且和平臥位的時間有關，即平臥的時間越長，誤吸的發生率越高。還有文獻[23]報道，抬高床頭角度300的半臥位是減少反流的最佳體位。因此，半臥位或抬高床頭300-600是有效預防誤吸的重要方法，同時還可借重力的作用，加速胃的排空，能有效降低喂養不耐受的情況[24] 。

3.5 腸內營養并發癥的觀察與護理：加強對患者腹瀉、腹脹、惡心等并發癥的觀察，若出現并發癥，并及時告知醫生;實施的過程中注意監測患者身體狀況、消化道不耐受情況、體重、血糖、血脂、血清前、白蛋白、血清白蛋白、消化道癥狀（腹脹、腹瀉、嘔吐、反流、便秘、消化道出血等）等，依據監測數據對治療進行相應的調整;喂養時應從小劑量、低濃度開始，根據患者耐受程度，逐漸增加營養素濃度、劑量及滴注速度。喂養前后用溫開水沖管，保證所喂營養物完全溶解，避免堵管[25]。

4 小結

營養支持是神經外科重型顱腦損傷患者臨床綜合治療中極為重要的部分之一，腸內營養支持治療是否及時、合理，對于患者的蘇醒，減少并發癥以及患者的康復極為重要。身為臨床護理工作人員，我們既要配合醫生通過對腸內營養的時機、方式、溫度、體位等選擇，減少并發癥的發生，為患者提供有效的營養支持，改善患者的營養狀況，促進患者康復，又要在臨床實踐中不斷學習、探索，找到最適合患者的途徑。

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