DeBakeyI型主動脈夾層誤診為急性心肌梗死二例及文獻復習

王芳園 周暢 劉蓉 陳曉娣 徐亮 李潔 孫恒

【摘? 要】目的：探討DeBakeyI型主動脈夾層繼發急性心肌梗死的臨床特點及治療方案。方法：回顧性分析2例主動脈夾層合并急性心肌梗死患者的臨床表現及相關輔助檢查資料。結果：本組患者均以胸痛為首發癥狀，伴有心電圖ST–T改變，1例急診行冠狀動脈造影，1例確診主動脈夾層前心肌酶升高，1例行PCI治療，1例行溶栓治療。結論：主動脈夾層累及右冠狀動脈繼發急性心肌梗死，臨床癥狀及輔助檢查結果與原發心梗不易鑒別，尤其是超聲心動圖檢查結果為DeBakeyI型主動脈夾層得患者，更應警惕由主動脈夾層繼發急性心?？赡堋?/p>

【關鍵詞】A型主動脈夾層急性心肌梗死

主動脈夾層是發病極為兇險的心血管系統急危重癥之一，發病急、進展快、臨床表現復雜，極易造成誤診誤治，且其病死率較高，故需引起臨床醫生高度重視。主動脈夾層（aorticdissection，AD）繼發急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）的處理不同于冠狀動脈病變的基礎上引發心肌梗死，本文對2例主動脈夾層的臨床資料進行回顧性分析并結合文獻復習，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料

[例1]患者男，64歲。因胸骨后壓榨樣疼痛5小時入院。心電圖示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，V1-V6導聯T波倒置，V3R-V5R導聯ST段抬高。急查心梗三項陽性。初診：冠心病、急性下壁、右室心肌梗死。

入院40分鐘行急診冠脈造影示對角支開口狹窄80%，右冠開口99%狹窄并血栓形成，于右冠植入冠脈支架4枚，術后患者突發意識不清，血壓驟降至70/40mmHg，心率70次/分，心電監護顯示為起搏器心律，立即予以持續多巴胺、去甲腎上腺素靜脈泵入，密切觀察血壓、心率及意識等情況。急查床邊超聲心動圖見升主動脈呈瘤樣擴張，升主動脈、主動脈弓、降主動脈管腔內均可見細長、活動的線狀回聲隨心動周期擺動。術后考慮患者心梗為主動脈夾層撕裂累及右冠所致。

[例2]患者女，38歲。因突發胸部劇痛六小時入院。心電圖提示：竇性心動過緩，ST段壓低，考慮為心肌缺血。急診查心梗三項CK-MB、cTnI、myo均陽性。初診：冠心病、急性心梗。患者血壓進行性下降，予處理后待血壓回升行全主動脈CTA提示：主動脈夾層StanfordA型。床邊心臟彩色多普勒檢查圖像符合DeBakeyI型主動脈夾層聲像圖改變。考慮患者為夾層主動脈根部撕裂導致心肌挫傷。

1.2方法

通過回顧性分析患者臨床資料，包括患者臨床癥狀、心電圖、心肌酶譜、心肌標志物、D-二聚體、后續確診及治療經過并結合文獻復習。

2 結果

兩例患者均因急性胸痛就診，心電圖檢查均有部分導聯ST-T改變，心肌酶改變，D-二聚體升高。經主動脈CTA、冠狀動脈造影、床邊心臟彩超檢查確診為DeBakeyI型主動脈夾層。1例行PCI治療，1例急診行冠狀動脈造影，1例行溶栓治療。其中胸外科手術治療1例且預后良好，保守治療1例并于2日內死亡。

3 討論

3.1臨床AD繼發AMI誤診的原因分析

主動脈夾層具有急性起病，漏誤診率很高。升主動脈夾層累及冠狀動脈導致AMI的發生率為11.3%[1]，誤診為急性冠脈綜合征達到6.6%[2]。有報道AD患者因誤診為AMI實施了溶栓治療，早期病死率高達71%，導致病情惡化[3]。

AD與AMI的臨床癥狀、發病特點較為相似，當AD累及主動脈竇部，此時冠狀動脈供血不足，AD并發AMI可導致心肌缺血及心電圖改變[4]。因此對因急性胸痛就診的患者，盡管心電圖有部分導聯ST-T改變，在考慮AMI的同時，應注意是否有AD的可能。

3.2AD繼發AMI誤診的避免與預后

AMI需抗凝抗血小板聚集治療，可導致AD出血風險增高，停用則可導致冠脈再次閉塞。雖然主動脈夾層與冠狀動脈缺血的聯系相對罕見，但發生關聯時患者病情迅速惡化。超聲心動圖診斷可避免AD繼發AMI的誤診，有利于治療策略的制定。

3.3超聲心動圖在診斷中的應用

對于持續性胸痛患者，及時決定是否行心臟彩超、ACG或CTA等檢查，可減少誤診及漏診發生尤其對于心電圖及心肌酶譜改變呈陽性改變的DeBakeyI型主動脈夾層患者，及時進行超聲心動圖檢查，注意與心肌梗死的鑒別對挽救這類病人至關重要。

參考文獻

[1] 尚玉強，易凡，李炳，等.升主動脈夾層累及冠狀動脈導致急性心肌梗死的臨床特征及治療轉歸[J].實用心腦肺血管病雜志，2016（6）.

[2] 鄭宏，朱福音.變異型心絞痛冠狀動脈造影特點分析[J].中國現代醫生，2008，26（4）：56-57.

[3] CannessonM，BurckardE，LefèvreM，etal.[Predictorsofin-hospitalmortalityinthesurgicalmanage mentofacutetypeAaorticdissections：impactofanticoagulanttherapies][J].AnnalesFranaisesDanesthèsieEtDeRèanimation，2004，23（6）：568.

[4] 程春平，葉新水.變異型心絞痛合并惡性心律失常猝死1例分析[J].中國當代醫藥，2011，18 （8）：135-135.