臨床檢驗中的不適宜檢驗影響因素研究

王靖

【摘? 要】開單提成等非常規運營手段的采用，潛移默化地誘使醫務人員多做檢查;愈發緊張的醫患關系迫使醫生為規避執業風險，在診療過程中增加各類檢查和提高檢查頻率，通過防御行為來避免意料之外的病情變化;我國現有醫保制度中缺乏對醫方和患方雙向的監管審查機制，醫療服務價格制定也不合理，從而助長了供方誘導過度檢查及需方要求過度檢查的發生。—般來說，重復檢查、“升級”檢查和無必要的檢查是不適宜檢驗的主要表現形式，其主要特征為：檢查手段超出疾病常規需求，不符合疾病發生發展規律和臨床特點;采用非“標準”的檢査手段，誘導疾病檢査目的無關的不當消費，且費用不匹配社會經濟發展水平。

1 不適宜檢驗的影響因素

不適宜檢驗的定義，一般表述為“醫療機構及其醫務人員違反診療規范實施不必要的檢查”。

（1）疾病因素。疾病輕重緩急不同，輕癥和發展緩慢的疾病檢驗需求可能較少，而重癥和進展迅速者較高，從而對診療所需檢驗項目的種類、頻率產生影響。

（2）個體差異因素。不同患者體質有別，臨床表現各異，療效反應不同，老年患者并發癥較多，需求也會存在差異。

（3）經濟因素。因投入不足，國內醫院運行費用來自政府直接補助的一般不到5%，很多運行成本是來自檢驗費用，以維持正常運作、提供人員經費、設備更新和后續發展等。現行收費方式仍以按項目收費為主，醫療機構提供服務越多獲益越大。（4）法律因素。目前國內采用的舉證制度往往將醫方置于不利地位，使得醫方本能性地采取防御性醫療措施，通過多檢查來規避可能的醫療風險和提供必要的醫療證據。

（5）管理體制因素。衛生主管部門對醫療機構管理層多考核服務量和藥占比，在藥品使用量較大的情況下，增加檢查的數量和費用可以降低藥占比，結果是藥品和檢查的費用同步增長。

（6）醫療支付因素。自費患者在關心醫療效果的同時，對醫療費用更為關注，而醫療保險患者住院報銷比例普遍較高因此可能更傾向于接受過度檢查。

2 國內外有關臨床不適宜檢驗存在的不足：

2.1臨床檢驗重要性的認識有待加強

過度醫療是可預見的醫療浪費的主要原因，其中就包括治療、護理和檢查的過度服務，因此不適宜檢驗是國內外醫學研究的重點。檢驗項目雖納入臨床路徑，但一般不做調查分析，執行也不夠重視。合理使用檢查項目不僅可節約有限的醫療資源，也能減少假陽性和過度診斷，從而改善療效和保障安全。臨床路徑的檢驗項目設置是否合理，能否提供有效的診斷支持和保障安全，值得進一步研究。

2.2檢驗儀器的單一診斷性能不能滿足臨床需求

絕大多數項目的單一診斷性能并不盡如人意，敏感性特異性不高，缺乏鑒別診斷的金標準，往往需多項檢測方能獲得準確的診斷信息，造成申請的不合理。

2.3國內外醫療水平因素不盡相同，無法一概而論

在不同國家、不同地區、不同醫療機構甚至同一機構的不同醫生診療水平存在差異，在診斷不明時存在擴大檢驗范圍尋求病因的情況，這就使得相關研究不能一概而論。

3 減少臨床不適宜檢驗的建議

3.1加強檢驗臨床合作，控制不適宜檢驗

檢驗部門應定期舉行檢驗項目培訓，幫助臨床醫生了解新型檢驗項目。審核和重組檢驗項目列表，刪除診斷價值不高的項目而納入臨床意義顯著的項目。在電子申請界面設立診斷相關的輔助審核系統，或根據疾病的臨床路徑設定相關的檢驗項目組合，避免目的性不明確的申請。由具有豐富經驗的檢驗醫師對每位患者的檢驗申請予以審核，指出合理或不合理的評價。而一些費用較高指征明確的項目，應經醫務部門審批核準方能實施。

臨床醫生也應在項目選擇、結果解讀和隨訪建議方面主動尋求檢驗部門的支持，對于疑難病例可邀請檢驗醫師參與查房或病例討論，并及時反饋臨床工作中遇到的各類醫療、管理問題，以提高技術水平、優化診療流程和為患者提供更優質、溫馨和便捷的服務。

3.2加強醫患溝通，避免醫患不當博弈

為避免出現醫患不當博弈，一是要加強醫務人員醫學倫理方面的培訓和規范化教育，不斷提升道德水平，并切斷個人收入和業務量的直接聯系，從正反兩方面抑制誘導需求。此外，也應加強患者教育，幫助他們樹立正確的健康觀，多理解疾病發生發展的基本規律，多認識了解常用的檢驗項目，讓診療過程盡量公開透明。通過保障患者的就醫知情權，這對于緩解患者的焦慮情緒，避免出現雙方醫療決策上的爭執具有重要作用。

3.3促進醫生績效模式的改變，促進醫療服務質量的改善

中國檢驗項目價格一般由各地物價部門核定，收費低廉且多年不做調整，往往落后于物價增幅和檢測成本增長，為實現業務逐年遞增同時兼顧藥占比不超比例，臨床醫生往往采用過度檢驗的方式，多做檢查，特別是多做昂貴檢查，配合治療藥物使用，從而滿足考核要求。因此，改變醫生考核方式，改直接的費用考核為間接的業務量考核，從臨床效果評價與經費合理使用兩方面考量，建立符合“多勞多得，優績優酬”原則的績效考核機制，將是今后公立醫院改革的基本趨勢。

結論

一般而言，不適宜檢驗的判斷標準來自各種臨床指南和診療規范，也來自專家共識和臨床經驗。但標準的制定絕非完全主觀，需要有大規模臨床研究的數據支持。不適宜檢驗在臨床普遍存在，未來或許可以通過建立模型對不適宜檢驗的原因進行綜合分析，從而形成最佳檢測決策，這可能是合理使用醫療資源、平衡醫患關系的最佳手段，同時，改善醫生的績效分配和考核方案也是政策層面應提供的保障支持，但是理論到實際，還需要一定的時間。

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