酮咯酸復(fù)合右美托咪定應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA臨床觀察

王 軍，周清梓* ，李 敏，趙亞寧，劉 康，王 露，王 娟，劉 歡

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，1.麻醉科；2.產(chǎn)房；3.產(chǎn)一科，陜西 咸陽 712021）

此項研究取得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛常選用椎管內(nèi)與患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia， PCIA）兩種方式，PCIA因其方便、安全、患者可控性強(qiáng)，在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面患者的接受度較高。尤其適用于椎管內(nèi)麻醉存在禁忌證、需全身麻醉下行剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛管理[1]。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥物以阿片類為主，但其存在惡心嘔吐，胃腸蠕動延遲恢復(fù)，皮膚瘙癢，過度鎮(zhèn)靜的副作用，酮咯酸是鎮(zhèn)痛，抗炎效果較強(qiáng)的NSAIDS藥物，其臨床常用劑型為酮咯酸氨丁三醇鹽，右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，且無明顯呼吸抑制。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛可降低阿片類藥物用量[2]。我科自2016年1月至2018年10月以來使用酮咯酸氨丁三醇聯(lián)合右美托咪定作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇300名ASAⅠ級和Ⅱ擇期剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，年齡20～42歲，身高150～172 cm，妊娠37～42周，初產(chǎn)、單胎，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，且愿意接受術(shù)后PCA治療，隨機(jī)分為三組每組100例。A組：酮咯酸氨丁三醇240 mg+右美托咪定0.4 mg，B組：酮咯酸氨丁三醇240 mg，C組：舒芬太尼100 μg三組均加0.9%氯化鈉注射液至總量100 mL入鎮(zhèn)痛泵，藥盒（河南醫(yī)仁醫(yī)療器械有限公司），鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為：流量：2 ml/h；PCIA劑量：0.5 mL，自控給液間隔時間：15 min。記錄術(shù)后不同時間痛覺感受，PCA按壓次數(shù)，惡心嘔吐，鎮(zhèn)靜深度。術(shù)后常規(guī)檢查呼吸、血壓、心率及動脈血氧飽和度（SPO2）等生命體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：智力低下，無法配合測試，既往有中下腹部手術(shù)史，BMI＞30 kg/m2，麻醉方式改變或硬膜外追加藥物者，術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛藥物，有神經(jīng)、精神類疾病史，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生嚴(yán)重麻醉意外需特殊處理，術(shù)中大出血需介入治療或子宮切除。

1.2 麻醉方法

所有產(chǎn)婦均不給術(shù)前針。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，面罩吸氧（2 L/min），開放靜脈通路，快速輸注復(fù)方氯化鈉10 ml/kg。L3-L4行腰-硬聯(lián)合麻醉，回抽有腦脊液時注入0.75%布比卡因2 mL加10%葡萄糖注射液1 ml，硬膜外向頭端置管3～4 cm（備用），測麻醉平面達(dá)到T6以上開始手術(shù)，若平面不足，硬膜外腔給予利多卡因至麻醉平面T6。術(shù)后連接鎮(zhèn)痛泵，三組均不給負(fù)荷量鎮(zhèn)痛藥物。搶救性鎮(zhèn)痛處理：臨時給予舒芬太尼5 μg，發(fā)生惡心嘔吐時給予托烷司瓊2 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者術(shù)后1 h(T1)、3 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)的VAS疼痛評分：0～10分，0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有強(qiáng)烈疼痛，難以忍受，影響食欲，影響睡眠。PONV評分：1分，無惡心，不嘔吐；2分，輕微惡心、腹部不適，但無嘔吐；3分，惡心嘔吐明顯，但無胃內(nèi)容物嘔出；4分，重度嘔吐，有胃內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，淺睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，對呼喚無反應(yīng)；評分＞5分為鎮(zhèn)靜過度。

記錄術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)及應(yīng)用搶救性鎮(zhèn)痛救藥物例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

T1～T5時A、B、C三組VAS評分：A組低于B組(P＜0.05)，B組、C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Ramsay鎮(zhèn)靜評分：A、B、C三組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；PONV惡心、嘔吐評分：C組高于A組(P＜0.05)，A組、B組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。B組術(shù)后自控鎮(zhèn)痛按壓次數(shù)高于A、C組，及B組應(yīng)用搶救性鎮(zhèn)痛救藥物例數(shù)顯著高于A、C組，見表2。

表1 三組PCIA后不同時點VAS評分與PONV評分比較（±s）(n=100)

表1 三組PCIA后不同時點VAS評分與PONV評分比較（±s）(n=100)

評分 組別 T1 T2 T3 T4 T5 VAS A 2.15±1.18 2.05±1.03 1.75±1.05 1.21±0.85 1.08±0.53 B 2.38±0.86 2.19±0.85 1.93±0.75 1.40±0.85 1.15±0.53 C 2.35±1.28 2.16±1.08 1.80±1.05 1.33±0.85 1.12±0.53 PONV A 1.12±0.38 1.05±0.32 1.05±0.30 1.03±0.30 1.02±0.20 B 1.22±0.41 1.16±0.33 1.13±0.32 1.10±0.28 1.05±0.24 C 2.13±0.39 2.11±0.32 2.12±0.38 2.10±0.34 2.00±0.25 Ramsay A 2.30±0.53 2.42±0.61 2.35±0.59 2.15±0.59 2.00±0.00 B 2.31±0.42 2.54±0.53 2.42±0.42 2.11±0.53 2.00±0.00 C 2.29±0.48 2.38±0.59 2.37±0.49 2.05±0.61 2.00±0.00

表2 三組有效自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)狀況及搶救鎮(zhèn)痛例數(shù)（±s）

表2 三組有效自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)狀況及搶救鎮(zhèn)痛例數(shù)（±s）

n 有效自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)搶救性鎮(zhèn)痛例數(shù)A 100 5.80±0.63 11.12±0.24 B 100 11.49±0.84 39.63±0.71 C 100 5.26±0.58 12.04±0.58

3 討 論

疼痛作為體溫、脈搏、血壓、呼吸之后第五大生命體征[3]，日益受到人們的重視，剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛可嚴(yán)重影響產(chǎn)婦情緒及心理健康，大大減低初為人母的喜悅感，且疼痛延遲了術(shù)后早期活動，咳嗽排痰等生理性活動，如不能得到有效控制，部分患者可能發(fā)展為慢性疼痛。剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛有兩種給藥途徑，分別是鞘內(nèi)給藥與靜脈給藥，由于鞘內(nèi)給藥惡心嘔吐與皮膚瘙癢發(fā)生率高，目前大多數(shù)醫(yī)院選擇靜脈給藥方式，傳統(tǒng)的阿片類藥物盡管鎮(zhèn)痛效果顯著但其存在惡心嘔吐，胃腸蠕動延遲，過度鎮(zhèn)靜，皮膚瘙癢等副作用限制了其應(yīng)用。近年來由于新型高效非甾體抗炎藥物的使用，使去阿片化或減少阿片藥物的使用量成為一種新的趨勢。NISAIDS具有抗炎，鎮(zhèn)痛雙重作用，并且減少應(yīng)激反應(yīng)，無呼吸抑制風(fēng)險[4]，已經(jīng)作為成為臨床多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物，酮咯酸是抗炎，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)的藥物，常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。另外，NISAIDS均為酸性藥物，脂溶性差，蛋白結(jié)合率低高，進(jìn)入乳汁的量極少[5]，因此，美國兒科學(xué)會和母乳喂養(yǎng)協(xié)會認(rèn)為酮咯酸是目前最適合哺乳期婦女的鎮(zhèn)痛藥物[6]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用，無明顯呼吸抑制。研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后聯(lián)合右美托咪定鎮(zhèn)痛可降低阿片類藥物用量。此外，右美托咪定還可以提高子宮平滑肌收縮頻率和幅度。2018年右美托咪定專家共識增加了其在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的內(nèi)容，該共識指出，右美托咪定分子量較大（236D）血漿蛋白結(jié)合率高，（94%），該理化性質(zhì)決定了右美托咪定從血漿向乳汁轉(zhuǎn)移的量極少，另外右美托咪定口服生物利用度低，故乳汁分泌對新生兒的影響可忽略[7]。2019年酮咯酸鎮(zhèn)痛專家共識明確指出酮咯酸可安全用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛。但多數(shù)研究將酮咯酸復(fù)合阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，我們首次將酮咯酸聯(lián)合右美托咪定使用，徹底祛除了阿片類藥物，研究結(jié)果證明兩藥聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一使用。可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的選擇方案。但關(guān)于酮咯酸對于心血管系統(tǒng)以及凝血，腎功能等方面的影響還有待于進(jìn)一步研究。