妊娠期糖尿病運動的研究進展

徐清風

[摘要] 妊娠生理的改變可以使既往無糖尿病的孕婦發生妊娠期糖尿病，其屬于高危妊娠，臨床過程復雜，對母兒均有影響。大量研究證實妊娠期中等強度的運動有利于改善妊娠期糖尿病患者葡萄糖代謝異常，從而控制血糖，更好地為分娩做準備。同時妊娠期運動對改善孕婦的精神狀態、緩解妊娠期不適也有一定幫助。該文主要闡述的妊娠期運動方式、運動原則，僅僅針對無運動禁忌證的妊娠期糖尿病孕婦，旨在提高妊娠期糖尿病患者對妊娠期運動的認識，為其制定運動方案提供指導。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病;妊娠期運動;運動療法

[Abstract] Changes in pregnancy physiology can cause gestational diabetes in pregnant women without diabetes， which is a high-risk pregnancy. The clinical process is complicated and affects both mother and child. A large number of studies have confirmed that moderate-intensity exercise during pregnancy， which is conducive to improving glucose metabolism abnormalities in patients with gestational diabetes， thereby controlling blood glucose and better preparing for delivery. At the same time， exercise during pregnancy will help improve the mental state of pregnant women and alleviate discomfort during pregnancy. This article mainly explains the exercise methods and exercise principles during pregnancy， only for pregnant women with gestational diabetes who have no sports contraindications. The purpose is to improve the awareness of gestational diabetes patients during pregnancy and provide guidance for the development of exercise programs.

[Key words] Gestational diabetes; Exercise during pregnancy; Exercise therapy

在妊娠早期和中期，隨孕周的增加，一方面由于胎兒對營養物質需求量增加，另一方面受到傳統觀念的影響，很多孕婦通常會攝入過多的營養物質，加之運動意識不夠使妊娠期體重增長超過正常范圍，由此導致妊娠期代謝紊亂、妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的發生率也逐年增加。據統計，我國妊娠期糖尿病的發病率已經達到17.5%，其對母嬰均有較大的危害[1]。而合理的運動能夠改善妊娠期代謝水平，對妊娠期糖尿病有重要的預防作用。趙金榮等[2]的研究表明妊娠期合理的有氧運動能夠有效控制妊娠期體重，可降低血糖水平以及妊娠期糖尿病的發病率。美國婦產科醫師學會（american college of obstetricians and Gynecologists，ACOG）頒布有關孕產期鍛煉2015版指南推薦每日不少于30 min的運動，并且指出中等量運動對孕婦有利[3]。加拿大2018版妊娠期運動指南中指出合理的運動對產婦沒有危害，運動在妊娠期糖尿病的防治過程中發揮了重要作用[4]。

1? 妊娠期糖尿病的概述

妊娠期糖尿病指于妊娠階段首次發生或發現的糖耐量異常，而妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，不包括妊娠前已確診糖尿病。妊娠期糖尿病對母嬰的影響取決于糖尿病病情以及血糖控制水平，往往會導致母體出現妊娠高血壓疾病、羊水過多、糖尿病酮癥酸中毒、以及糖尿病腎病等妊娠期代謝紊亂疾病，進而導致巨大胎兒、胎兒宮內缺氧、新生兒畸形、新生兒心肺功能異常以及代謝異常等，并且增加了早產和流產的幾率，嚴重威脅母嬰生命安全[5]。2010年國際糖尿病與妊娠研究組織（ IADPSG）基于妊娠期高血糖與圍產結局研究（ HAPO） 結果制定的妊娠期糖尿病診斷標準，此標準成為妊娠期糖尿病最新診斷標準，采用75 g OGTT 空腹、服糖后1 h 和2 h 血糖分別為5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L（92、180、153 mg/dl），任何一項血糖達到或超過上述標準 應診斷為妊娠期糖尿病[6]。我國目前普遍采用2013年世界衛生組織發布的GDM分類與診斷標準即：孕24～28周進行2h-75g-OGTT“一步法”篩查GDM[7]。GDM患者妊娠期血糖應控制在餐前及餐后2 h的血糖值分別≤5.3 mmol/L、6.7 mmol/L（95、120 mg/dL），夜間血糖不得低于3.3 mmol/L（60 mg/dL）。

2? GDM妊娠期運動的影響

目前對妊娠期糖尿病采取的治療方法，包括運動療法、飲食治療、藥物治療、健康教育及胎兒健康監護等綜合治療。有研究證實妊娠期合適的運動對母兒安全有益[8]。運動治療是干預糖尿病的“五駕馬車”之一，在妊娠期糖尿病治療中是必不可少的措施。妊娠期運動對大多數妊娠期糖尿病患者也是安全、有效的，有利于改善糖耐量，降低血糖，穩定血糖水平，并在某種程度上可以避免、減少或推遲胰島素的使用，降低遠期患2型糖尿病的風險。妊娠期運動有利于改善孕婦的心肺功能，為后期分娩做好準備[9]。妊娠期進盆底功能鍛煉如凱格爾運動，可以增肌盆底肌肉功能，防止產后尿失禁，改善產后膀胱功能[10]。分娩是否順利與產力、產道、胎兒以及孕婦的心理精神狀況息息相關，任何一項都可以影響整個分娩結局。妊娠期運動可以通過鍛煉腹壁肌、膈肌以及肛提肌，增加其收縮力，協助胎兒順利娩出，并且可以降低妊娠期糖尿病巨大胎兒的發病率。此外運動療法是提高妊娠期生活質量的重要措施，妊娠期進行一定強度的運動鍛煉對孕婦精神狀態的改善有顯著效果，例如焦慮緊張，有研究表明妊娠期運動可降低產前抑郁的發病率。

3? 妊娠期運動的方式

妊娠期運動方式的選擇有限，妊娠期最常采用的兩種運動方式是有氧運動和抗阻運動。有氧運動又稱“心肺功能訓練”，是指任何需要調動全身大肌群，富有韻律性、重復性強、運動時間較長、運動強度較低的運動，如散步、快走、慢跑、游泳、瑜伽等。抗阻力運動是一種對抗阻力的運動，又稱為力量訓練，其主要針對的訓練目標是人體的肌肉力量和肌肉耐力。有氧運動可以改善孕婦心肺功能，預防慢性疾病，防止體質量過度增長。抗阻運動則有利于增強肌肉的力量、提高肌肉耐力，提高人體新陳代謝、減少脂肪含量、改善整體的健康情況[11]。多項研究表明，適宜強度的有氧運動和抗阻運動相結合的運動方式，可以幫助妊娠期糖尿病孕婦更有效地控制血糖、改善心肺功能[12]。

3.1? 上肢運動

有研究顯示，上肢運動并不會引起宮縮，是妊娠期糖尿病患者的合適鍛煉方式[13]。適宜孕婦的力量訓練如：啞鈴手臂訓練，是相對簡單且容易上手的運動，可以同時鍛煉肱二頭肌、肱三頭肌以及肩部。僅需要一副啞鈴便可以鍛煉整條手臂。啞鈴1.5～2.0 kg（單只）為宜，不可過重。啞鈴手臂訓練前需要充分活動上肢和腰部肌肉，一般推薦采取站姿，挺胸，收緊腹部。可以采用的動作有：啞鈴符合推舉、啞鈴側平舉及啞鈴俯身臂屈伸。啞鈴符合推舉時，拳心向上，將啞鈴抬舉至胸前，而后打開雙肘向上發力推舉，略作停頓后按原動作下落回胸前;啞鈴側平舉時，肩部下沉，雙手緊握啞鈴放于身體兩側，側平舉至肘關節與雙肩同高，略作停頓后緩慢放回身體兩側;啞鈴俯身臂屈伸時，俯身至腰背部與地面平行，雙臂貼緊身體兩側，向后屈肘至手臂與地面平行。

3.2? 下肢運動

適宜孕婦的下肢無氧運動較少，不推薦孕婦做深蹲、硬舉等鍛煉動作。爬樓梯是鍛煉腿部以及臀部肌肉最簡易的鍛煉方法，爬樓梯時，避免膝蓋超過腳尖。需要注意的是下樓梯時為了防止膝關節承受壓力過大，應前腳掌先著地，在緩慢過渡到全腳掌。孕晚期時，由于腹圍增加較快不建議選擇爬樓梯作為鍛煉方式。一般下肢運動是用于有氧運動前的綜合熱身[14]。主要的動作例如大腿前后側動態拉伸、屈髖內外擺、箭步蹲等。一些下肢的器械鍛煉例如橢圓機、踏步機、跑步機也是妊娠期運動的選擇方式。

3.3? 核心訓練

3.3.1? 瑜伽? 作為大部分孕婦樂于接受的運動方式，可以作為增強核心肌群的首選訓練方法。練習瑜伽不僅可以增強體力和肌肉張力，還可以增強平衡感，提高身體的柔韌度和靈活性，對呼吸的控制也有一定的好處。如貓式伸展，背部的上拱和下凹的動作有助于保持脊柱彈性，并且鍛煉了背部和腹部的肌肉;橋式運動主要鍛煉腿部、腰背部的肌群;蹲類的動作可來訓練孕婦的骨盆腔底層肌肉，需要注意的是并不是所有的瑜伽動作都適合孕婦進行鍛煉，后彎腰、腹部著地、深度扭轉運動以及長時間站立的動作都是不適宜的[15]。孕36周后或存在胎位不正以及有痔疾的孕婦不宜做全蹲式，可以適當輔助瑜伽磚進行練習。

3.3.2? 凱格爾運動? 作為孕婦妊娠期的處方運動，是妊娠期運動方案中不可或缺的一項。其目的是借助伸展骨盆底的恥骨肌和尾骨肌來增強整個盆底肌的張力，幫助產婦調整、適應產程進展時的肌肉舒張和生理壓力以及盡早恢復功能[16]。凱格爾運動的簡易鍛煉方法是：收縮盆地肌肉以閉緊尿道、陰道及肛門，類似于排尿中途突然用力停止排尿的感覺。也可輔助陰道啞鈴加強鍛煉。收縮5～7 s，然后緩慢放松，重復至少二十次。此類方法的優點是不受到時間、地點的影響，隨時隨地充分利用空余時間練習。

3.4? 全身運動

3.4.1? 步行（散步、快走）? 是適宜孕婦的鍛煉方式，相對安全，簡單易學，且造成的運動損傷也較小。但是步行作為一項運動來說是相對比較單調和乏味的，作為孕婦來說可以作為日常生活出行時的一種選擇方式。可由簡單的緩慢步行過渡到快步走，分階段增加訓練強度。

3.4.2? 慢跑? 是現在最為流行的有氧運動的選擇方式，慢跑被稱為“有氧代謝之王”，采用長距離、慢速度、運動時間長的鍛煉方法運動，其強度可根據個人實際情況動態調整，簡便易行，不受到場地器材條件的控制，健身效果明顯[17]。慢跑對下肢關節、肌肉以及韌帶的負荷量增加，慢跑之前要做好充分的下肢熱身運動，避免受傷。

3.4.3? 游泳? 可以作為慢跑和快步走的代替運動選擇。游泳對于孕婦最大的優點是運動時水的浮力對皮膚、肌肉和關節有很好的安撫作用，有助于緩解妊娠腰背部酸痛，對調整胎位也有一定幫助。水對胸腔存在一定的壓力有利于增強心肺功能，促進血液循環，對胎兒也有益處。水溫不得低于孕婦體溫7～8℃，游泳時間不可過久，1 h為宜。需要注意的是游泳的運動強度變化較大，運動時需要密切觀察孕婦的反應。

4? 運動的強度和頻率

輕強度的運動指運動后心率上升不明顯，例如散步、四肢伸展運動以及輕度家務勞動等;中強度運動是指運動后心率上升較明顯，可有氣喘和出汗，但心率仍在安全范圍內。例如瑜伽、有氧操、快步走、慢跑以及啞鈴（小于5 kg）等;高強度運動指心率上升可達最大心率（220-年齡）[18]。妊娠期適宜進行輕至中等強度的運動，妊娠前有體能較好并且有運動習慣的孕婦可適當的進行少量高強度運動。

運動強度對于運動效果影響較大，評估運動強度在運動過程中尤為重要。談話測試是評價有氧運動是否達到強度的簡單方法，在運動過程中若可以用正常的節律說出完整的句子，做到與他人毫無困難的交流則說明運動強度維持在輕度至中度范圍內。心率是評價有氧運動是否達到強度的最常用的方法，通常用采用卡翁南公式計算靶心率（target heart rate，THR）的方式來確定運動時需要達到的心率范圍。由于每個人的靜態心率以及運動素質各有差異，所計算出的靶心率和適宜心率也會存在個體差異性，所以并沒有明確的參考標準。再者由于妊娠生理改變，妊娠期間基礎心率會增加10～15次/min，因此靶心率的計算以及運動時控制心率在適宜范圍內也存在一定的難度。所以妊娠期糖尿病孕婦在有氧運動或是抗阻力運動時需要根據自己的實際主觀感受來進行運動強度的規劃，并且應該在運動治療師、婦產科醫生等專業人士的綜合評估下，制定合理的運動目標。

對于存在妊娠期糖尿病高危因素以及妊娠期糖尿病患者早孕不適感消失即可進行運動。妊娠期糖尿病患者宜在進食后30 min后進行運動，有助于幫助控制血糖。《中國2型糖尿病防治指南》對糖尿病患者的運動建議是每周進行至少150 min的中等強度的有氧運動，運動頻率為每周5次，運動中有效心率達到10～30 min[19]。多數指南對于運動的時間上限沒有做出明確要求，但運動時間大于 60 min，關節損傷的概率增加，不僅會引起機體不適、出現疲勞感，也可能引發低血糖，這對孕婦是不利的。因此每次運動時間控制在30～45 min是最適宜的。

5? GDM妊娠期運動的原則

5.1? 漸進性

運動的強度講求循序漸進的原則，妊娠期運動方案的制定存在個體差異性，既往運動情況、運動習慣包括運動頻率和強度有著極大的參考意義。妊娠期運動需要一個適應的過程，不可操之過急，由易到繁。同時有效的運動和鍛煉是長期的、持之以恒的堅持下的結果。既往運動素質較差的孕婦來說，有氧運動應當從每周3次，每次運動時間持續15 min開始，逐漸增加至每周4～5次，每次持續30 min。對于已有運動習慣、運動素質較好的孕婦，建議每周至少4～5次，持續時間至少30 min的中等強度的運動。

5.2? 安全性

在活動時應注意自我保護，避免摔跤、碰撞腹部。在妊娠中晚期，不適宜長時間做彎腰、站立以及仰臥位動作，以免壓迫腹部或造成盆腔充血。運動前后也可以自數胎動，保證運動過程中的安全性。妊娠期糖尿病孕婦參加鍛煉面臨最大的問題就是低血糖。運動中會發生急性血糖下降的情況，出現相應的癥狀如顫抖、頭暈、異常出汗等。低血糖也可能會在運動后12 h延遲出現。因此，妊娠期糖尿病孕婦在運動前后要進行血糖監測，尤其是剛開始運動方案的制定的時候。為了預防運動所誘發的低血糖，運動前應根據血糖水平和運動強度合理調整碳水化合物的攝人量或藥物劑量。在運動過程中需要及時補充水分，必要時隨身攜帶餅干、糖果等及時補充能量。妊娠期糖尿病孕婦運動的絕對禁忌證：羊水異常、多胎妊娠（3胎及以上）、先兆早產、胎膜早破、胎兒生長受限、妊娠26周后前置胎盤、習慣性流產或存在其他嚴重心肺功能異常的疾病。運動的相對禁忌證：貧血、營養不良、多度肥胖、以及無其他器質性病變，可以通過后期干預得以調整改善。

5.3? 針對性

由于存在著個體身體健康狀況的差異，及對運動鍛煉抱有不同的目的，也需要考慮天氣等地理環境因素的影響，體育運動尤其是妊娠期運動需要貫徹針對性原則。妊娠期糖尿病孕婦運動的主要目的是能夠通過運動療法代替藥物療法，降低或維持血糖在正常范圍內。妊娠期運動需要針對性進行盆底肌功能鍛煉及腰腹部力量訓練，有利于產后盆底肌肉更好的恢復。研究表明，妊娠期不宜進行胸部訓練，對產后的哺乳會產生一定的影響。貫徹運動的針對性原則除了上述的要點之外，還應該兼顧孕婦自己的興趣愛好、體能以及鍛煉條件等，只有將這些因素綜合考慮，才可以準確地制定運動方案。

5.4? 全面性

在運動方案制定和后期實施的過程當中，需要經過運動實踐后進行多次調整，注意維持人體生理和心理全面的平衡發展。追求的健康是全面的身心健康，是身體和精神狀態的和諧。通過妊娠期鍛煉，我們所期望達成的目標是解除孕婦的心理壓力，提高身體素質和生活質量。

6? 小結

妊娠期糖尿病患者運動方式選擇以有氧運動和抗阻力運動相結合為主，以柔韌性訓練為輔，強調動員大肌肉群，有節奏的持續性運動。由于存在著個體差異性，妊娠期運動的強度、頻率都沒有準確的范圍，為妊娠期糖尿病患者制定運動計劃應遵循妊娠期運動的原則，同時考慮孕婦的個人興趣和運動的目標。此外妊娠期糖尿病孕婦也應重視飲食療法，根據孕前體重指數計算每天所需要攝入的熱量。運動療法需要和飲食療法相結合。

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（收稿日期：2020-01-07）