預警性護理干預對降低PCI術誘發血管迷走神經反射的影響

徐 敏，宋 新，李 瓊

（南京中醫藥大學連云港附屬醫院，1.心內科；2.介入科，江蘇 連云港 222004）

隨著介入治療技術的快速發展，經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術已成為臨床治療冠心病的主要方法之一。但行PCI術中存在發生血管迷走神經反射（vaso vagal reflexes，VVRs）的可能性，VVRs常發生于PCI術后，發生率在15～17%間[1]。由于其發病狀態較為緊急，如果搶救不及時，甚至可危及患者生命[2]。心內科護理人員如何運用前瞻性主動護理服務，做好介入患者圍術期監護，發現值得臨床采取積極的預警性干預措施以有效預防VVRs的發生，成為冠心病患者PCI圍術期的重點護理工作任務[3]。本文通過分析VVRs發生的主要原因及發病機制，采取PCI術前、過程中及術后的積極的預警性護理干預措施，并評估其在預防VVRs方面的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取南京中醫藥大學連云港附屬醫院心內科2017年1月～2020年04月收治的行PCI術冠心病患者60例，隨機分為對照組和觀察組，各30例。其中對照組男18例，女12例，年齡40～82歲，平均（64.82±3.12）歲；觀察組男19例，女11例，年齡41～85歲，平均（65.58±3.87）歲。所有患者均選擇行右側股動脈穿刺PCI介入治療。兩組患者臨床資料比較無明顯差異，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采取常規心臟介入圍術期護理方法，協助患者術前做好皮膚準備和相關檢查，指導手術當日進食清淡易消化飲食，給予心理上安慰，消除患者的緊張情緒。指導術前常規服用抗栓藥物。術中做好手術配合及病情觀察和記錄，術后患者返回監護室后，持續監測心電監護24小時，密切觀察生命體征的變化。

1.2.2 觀察組

在對照組護理基礎上增加積極的預警性護理干預措施。具體護理干預措施包括：（1）PCI術前：①通過管床責任護理人員和醫生，向患者及家屬耐心介紹PCI相關知識、手術過程，讓其了解PCI相關技術的有效性及安全性。②對術前情緒過度緊張和恐懼患者，多給予疏導以緩解患者的負面情緒，提高手術的依從性。③指導患者術前進食適量易消化的流質食物，視心功能和水腫情況指導適量飲水。（2）術中及術后預警性干預：①排尿干預：PCI術中及術后留置導尿管，每次放尿量要低于500 mL，未置導尿管者鍛煉患者多次少量排尿。②術畢移動患者時盡量平移，切忌動作粗暴。病房取平臥且術側肢體伸直制動位。③拔鞘時由導管室護士準備好阿托品、多巴胺及利多卡因等藥品，觀察皮膚顏色、溫度及有無出血等。拔鞘時動作力度合適，操作輕柔，切忌動作粗暴。常規按壓20min后，加壓止血器加壓8小時，術肢制動12 h，并囑責任護士定時仔細觀察患者狀況并記錄[4]。

1.3 VVRs評價標準

患者出現血壓驟然下降，低于90/60 mmHg，心率減慢，低于50次/min。突發頭暈、面色蒼白、視力減弱及大汗淋漓等[2]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件包進行統計學分析，計數資料用例數表示，采用四表格x2檢驗，P＜0.05表示有明顯統計學差異。

2 結 果

對照組有8例患者發生VVRs，其中，PCI拔鞘管之后行壓迫止血時發生4例、加壓包扎時發生3例、插入鞘管時發生1例。對照組VVRs發生率為26.67%；觀察組有2例患者在加壓包扎時發生VVRs，觀察組VVRs發生率為6.67%；觀察組VVRs發生率明顯低于對照組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VVRs發生率比較[n（%）]

3 討 論

隨著高血壓、糖尿病、吸煙等高危因素的增加以及人口老齡化加劇，冠心病已成為中老年人常見病及多發病。PCI術作為一種微創導管技術，目前已廣泛應用于冠心病的治療，但PCI術存在并發VVRs的可能，由于VVRs患者具有較高的死亡率，積極預防顯得尤為重要。目前研究認為VVRs的發病機制為多種因素作用于大腦皮層或下丘腦、膽堿能植物神經張力增加，導致內臟及小血管強烈擴張，引發血壓驟然降低、心率減慢等休克癥狀，患者常表現為面色蒼白、心慌出汗以及惡心嘔吐等。

既往姚靜華[5]、姚旭[6]等較多臨床研究顯示，VVRs發生的原因主要包括：精神緊張、局部疼痛刺激、低血容量、導管刺激等。本研究主要針對發病原因采取積極護理干預措施，以分析其在降低VVRs的發生率方面的應用價值。

針對大部分患者對于PCI術的不了解，存在緊張、焦慮甚至恐懼等負面心理狀態，導致患者心血管迷走神經的過度興奮。通過術前護理人員的心理疏導，降低患者的負面情緒，指導患者密切配合，同時保障患者充足的睡眠[7]。術前準備時護理人員調整介入手術室舒適溫濕度，必要時可播放較為輕松的音樂，同時注意保護患者的隱私，特別是女性患者，減少其緊張感。術中可與患者積極交流，分散其注意力，同時可觀察患者狀態。由于過度壓迫和牽拉可引發小動脈嚴重擴張，血容量不足引發迷走反射，同時為防止空腔臟器的刺激，建議患者術前進食易消化流質食物及適當飲水，但不宜過量，降低因血容量不足及空腔臟器的刺激導致VVRs發生的可能性[8-9]。術中、術后膀朧過度充盈亦可刺激壓力感受器，引發迷走神經興奮，有研究顯示術后首次排尿量大于500mL亦是誘發迷走神經反射的危險因素[10]。對患者于術前進行排尿相關指導，術中、術后加以監控，必要時采取熱敷小腹等措施，亦可減少神經反射的發生。術畢，為減少鞘管頭端對血管內膜的刺激，搬運患者的過程中，盡量采取平移，且忌動作粗暴，安置病房后，患者取平臥且術側肢體伸直制動位。由于VVRs在把鞘管時發生率最高[11],亦和本研究結果相一致，為減少引發局部疼痛刺激，宜采取輕柔拔管方法、合適的壓迫止血及加壓包扎、減輕疼痛刺激。亦可通過與患者的交流轉移其注意力。同時護理人員在拔鞘管之前建立良好靜脈通路，急救藥品及器材準備到位，同時做好心電監護[12]，以防VVRs發生時，即可采取搶救措施，使出現VVRs的患者亦能得到及時有效控制。本研究通過積極護理干預，觀察組VVRs發生率為6.67%，明顯低于對照組VVRs發生率（26.67%），兩組間差異比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，VVRs致病因素及機制較為復雜和多樣，但通過護理人員對VVRs致病原因及發病機制的了解，掌握VVRs的發病表現，積極采取針對性的預警性護理干預措施，可明顯減少VVRs發生率，增加冠心病患者PCI術的治療安全性，提高治療效果，值得臨床推廣應用。