頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術及誘發癥狀性腦梗死的危險因素分析

嚴 澎，魏立平，李文波，李元輝，阮春云

腦血管疾病是造成人類死亡的重要病因，亦是患者致殘的主要原因。其中以缺血性腦血管疾病占比最高，相關研究證實，約20%～30%缺血性腦卒中均為頸動脈狹窄、栓子脫落所致［1］，且缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化性狹窄密切相關。注重頸動脈狹窄的診療對于早期診治缺血性腦卒中、降低腦血管疾病發生率、改善患者預后均具有重要意義。臨床結果證實，藥物治療效果往往有限［2］，而頸動脈膜切除術具有較高的手術病死率及致殘率，且適用患者范圍狹窄，因此限制其在臨床的廣泛應用［3］。近年來，頸動脈支架成形術因其創傷小、手術時間短、術后并發癥少等優點逐漸應用于臨床，且已慢慢取代頸動脈膜切除術，臨床效果受到認可［4］。但頸動脈狹窄患者病情特點各異，依然有部分患者預后不佳，出現癥狀性腦梗死，影響患者的生存質量，因此，合理分析頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄患者的臨床效果及預后影響因素，對于臨床準確開展該術式，改善患者病情，避免腦血管性疾病的發生具有重要意義。該研究回顧性分析筆者所在醫院2013年1月—2018年12月收治的272例頸動脈狹窄患者，且均行頸動脈支架成形術治療，旨在分析頸動脈支架成形術的臨床效果及術后癥狀性腦梗死的危險因素，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2013年1月—2018年12月收治的272例頸動脈狹窄患者為研究對象并開展回顧性分析，納入標準：符合頸動脈狹窄評價標準［5］；所有患者均行數字減影血管造影（DSA）證實為頸動脈狹窄；伴隨腦缺血癥狀、短暫性腦缺血發作及腔隙性腦梗死；均為癥狀性頸動脈狹窄；頸動脈狹窄≥50%；均行頸動脈支架成形術治療；患者肌力≥Ⅲ級；所有患者均完成隨訪；病例資料及隨訪資料完整。排除標準：嚴重出血傾向患者；凝血功能障礙患者；病變內及周圍嚴重鈣化；手術側頸動脈多發狹窄，且手術無法處理遠端狹窄；頸動脈嚴重迂曲或極度成角；并發惡性疾??；預計生存期不超過1年；精神疾患；認知功能障礙；肝腎等重要器官功能障礙或不全；阿司匹林、肝素等藥物使用禁忌證。

以上272例頸動脈狹窄患者中，男194例，女78 例；年齡 40～78 歲，平均（63.14±6.87）歲；病程 1個月至 3 年，平均（2.23±0.63）年；臨床癥狀：一過性偏身麻木124例，一過性偏身無力103例，一過性黑蒙95例，一過性言語障礙69例，反復頭暈、頭痛26例；中度狹窄118例，重度狹窄154例。

1.2 方 法

1.2.1 頸動脈支架成形術方法 手術前3～7 d，予以所有患者口服阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字 J20080078，100 mg）100 mg，1 次/d，口服氯吡格雷 （法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC，BH20080268，75 mg）75 mg，1 次/d，口服阿托伐他汀鈣（廣東百科制藥有限公司，國藥準字 H20120021），20 mg/次，1 次/d，同時術前、術中分別予以皮下注射肝素 （天津葛蘭素史克有限公司，國藥準字J20090005）6000 U，各1次，以確保凝血時間在一定范圍。取平臥位行局部麻醉后開展手術，經股動脈采用Seldinger技術穿刺，置入8F導管鞘，將豬尾導管沿鞘管送至升動脈行造影以確認狹窄部位，將導管及超滑導絲送至病變側頸總動脈，對過度迂曲的頸總動脈可以加硬導絲送入頸外動脈，8F導引導管送入病變側2 cm處頸總動脈，通過造影確認頸動脈狹窄程度后選取選擇合適支架。通過路徑圖導引釋放腦保護傘裝置，若支架釋放后殘余狹窄超過25%，采取球囊擴張（擴張前靜脈注射阿托品0.5 mg以防心律失常），通過造影進行復查，明確效果后可回收保護傘。術后密切監測患者各項生命體征、神經系統癥狀。手術結束后繼續服用阿司匹林和氯吡格雷（至少4周），通過藥物嚴格控制外周動脈收縮壓，密切注意患者臨床表現。

1.2.2 研究方法 通過頸動脈超聲、血管造影明確頸動脈狹窄，依據北美癥狀性頸動脈內剝脫試驗評估狹窄程度［6］，狹窄程度為=（1-頸內動脈最窄處血流寬度／狹窄病變遠端正常頸內動脈內徑）×100%，狹窄率0%為不存在狹窄，0%＜輕度狹窄＜30%，30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%為血管閉塞。比較所有患者手術前后的狹窄程度，以評估臨床療效；并采用改良 Rankin 量表（mRS）［7］評估所有患者手術前后的神經功能，該量表分值范圍0～6分，分值越高表明臨床癥狀越嚴重。術后進行為期6個月的隨訪，采用門診隨訪的方式每月進行一次，通過患者癥狀、體征、DSA以及相關檢查明確是否發生癥狀性腦梗死。依據患者是否發生癥狀性腦梗死分為腦梗死組和正常組。

1.3 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 22.0分析處理，計數資料采用例和率表示，組間采用卡方檢驗，計量資料采用（）表示，符合正態分布且方差齊，采用t檢驗，若不符合正態分布，則使用秩和檢驗，采用多因素Logistic回歸進行多因素分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后療效觀察 272例頸動脈狹窄患者的支架均成功釋放，其順利釋放和回收保護器，技術成功率為100%。術后即刻DSA顯示輕度狹窄者159例，中度狹窄110例，重度狹窄3例。其中124例一過性偏身麻木患者中121例患者的mRS評分下降，3例患者評分無變化；103例一過性偏身無力患者mRS評分均下降；95例一過性黑蒙患者中90例患者的mRS評分下降，5例無明顯變化；69例一過性言語障礙患者的mRS評分下降；26例反復頭暈、頭痛患者的mRS評分均無變化。所有頸動脈狹窄患者術后頸動脈狹窄程度和mRS評分較術前顯著下降（P＜0.05），見表 1。

表1 所有頸動脈狹窄患者術后療效觀察

2.2 頸動脈支架成形術后腦梗死發生情況 截止至隨訪終點，272例頸動脈狹窄患者中，16例患者術后誘發癥狀性腦梗死，發生率為5.88%（16/272）。其中，發生梗死的責任血管情況為：大腦中動脈供血區相關性腦梗死14例，基底動脈供血區相關性腦梗死1例，大腦前動脈供血區相關性腦梗死1例。回顧DSA手術圖像發現，患者術后發生癥狀性腦梗死病因中，6例為不穩定斑塊所造成，8例由于手術過程中操作不當所致 （包括2例為DSA導管、導絲操作不當，1例為栓塞保護裝置操作不當，2例為支架系統操作不當，3例為術中球囊擴張所致），1例因抗血小板藥物抵抗，1例為術中長時間血管痙攣導致。

2.3 頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的單因素分析 兩組在年齡、腦梗死病史、合并高血壓、冠心病、高血脂及心功能不全方面比較具有顯著差異（P＜0.05），腦梗死組的年齡顯著大于正常組（P＜0.05），腦梗死病史、合并冠心病及心功能不全、術中操作不當、有抗血小板藥物抵抗占比明顯高于正常組（P＜0.05），兩組在性別、病程、吸煙史及合并糖尿病、周圍血管病變方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的單因素分析

2.4 頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的多因素分析 以是否發生癥狀性腦梗死為因變量，將表2中具有統計學意義的年齡、腦梗死病史、合并冠心病及心功能不全作為自變量納入Logistic回歸模型，結果顯示，年齡、腦梗死病史、術中操作不當、有抗血小板藥物抵抗及心功能不全等均是頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的危險因素，見表3。

表3 頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的多因素分析

3 討論

該病的主要病因是動脈粥樣硬化斑塊導致的血管狹窄，臨床主要采用藥物、手術及介入治療。頸動脈支架成形術即經皮頸動脈血管腔內支架植入術，是臨床常用治療頸動脈狹窄的重要術式，具有安全、微創等優點，與頸動脈內膜切除術比較具有顯著優越性，該研究272例頸動脈狹窄患者經頸動脈支架成形術治療后，臨床癥狀顯著改善，所有患者的支架均成功釋放，其順利釋放和回收保護器，技術成功率為100%，說明頸動脈支架成形術為治療頸動脈狹窄的有效手段。既往臨床針對嚴重或癥狀性頸動脈狹窄多采用頸動脈內膜切除術治療，但該手術風險大，具有較高的術后并發癥發生率，且技術要求高，難以在基層醫院廣泛普及開展。而頸動脈支架成形術對頸部血管神經損傷較小，且術中阻斷頸動脈血流時間短，提高了支架的柔順性、可操作性，進一步發揮保護傘的作用，某種程度上大大提高了手術的安全性與成功率［8，9］，逐漸取代頸動脈內膜切除術。本研究中272例頸動脈狹窄患者經頸動脈支架成形術治療后，狹窄程度由 （76.49±7.75）%下降到（23.38±3.41）%，說明頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄患者效果明顯，患者的狹窄程度顯著下降，而通過mRS評分的變化比較可知，手術后，患者的mRS評分為 （2.96±0.74）分下降為（1.83±0.57）分，提示患者的認知功能與神經功能在術后具有明顯改善，進一步說明了頸動脈支架成形術的有效性。但值得注意的是，術后再狹窄、高灌注綜合征、術中斑塊脫落等會引起腦栓塞、頸動脈竇刺激，從而導致心率、血壓變化等問題，因此手術中應嚴格掌握適應證，全面了解患者全身情況、血管狹窄情況，綜合評價血管狹窄和臨床癥狀之間的關系，以為更好地實施手術奠定基礎［10，11］。

雖然該研究中短期療效肯定，但通過為期6個月的隨訪發現，272例頸動脈狹窄患者中，16例患者術后誘發癥狀性腦梗死，發生率為5.88%，說明若不針對患者危險因素予以合理控制預防，頸動脈狹窄患者經頸動脈支架成形術治療后又能誘發癥狀性腦梗死，與既往研究結論的基本相符。該研究結果顯示，年齡、腦梗死病史、高血壓、高血脂及心功能不全等均是頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的危險因素，術后發生腦梗死患者的年齡顯著高于未發生腦梗死患者，說明年齡越高，頸動脈支架成形術后發生腦梗死的風險越高，老年患者存在血管、心肌細胞老化、傳導系統變性、竇房結內起搏細胞顯著減少等問題，對于支架形成術中刺激引起的血壓降低、心率減慢等變化的耐受性較差，同時老年患者多合并高血壓、糖尿病等心血管疾病，這些因素均可增加術后腦梗死的風險；另外，患者年齡越高，血管迂曲程度越重，多見潰瘍型斑塊，因此血管內操作相對困難，增加了放置支架和腦保護裝置的難度，不利于患者預后［12］。既往腦梗死病史是嚴重威脅患者術后發生腦梗死的危險因素，既往具有腦梗死患者術后更易誘發癥狀性腦梗死，猜測可能原因是既往病史會降低機體耐受性，頸動脈支架成形術對于機體的應激變化難以適應，且既往病史在某種程度上會加重病情，導致術后恢復效果較差，從而誘發腦梗死。術中操作不當、有抗血小板藥物抵抗亦是影響患者術后誘發腦梗死的高危因素，已有研究指出［13］，頸動脈狹窄患者術中不穩定斑塊的脫落與其術后癥狀性腦梗死的發生具有重要聯系。在該研究中發現，有8例患者存在術中操作不當而引發腦梗死，由于術中操作醫師使用DSA導管、導絲推送或者卸力不當可造成導管突然推進，刮脫頸總動脈處不穩定斑塊，斑塊隨血流進入腦血管進一步導致血管堵塞，發生癥狀性腦梗死。另外，術中保護裝置的使用不當與球囊擴張的使用等均可以引起血管內摸撕裂、斑塊破裂、出血、血栓形成，增加癥狀性腦梗死的發生風險。有抗血小板藥物抵抗對癥狀性腦梗死的影響主要在于：氯吡格雷與阿司匹林是臨床CAS術常用的抗血小板藥物，患者出現該類藥物抵抗，難以達到較好的抗血小板聚集作用，可造成急性血栓的形成，進一步增加術后癥狀性腦梗死等不良缺血事件的發生風險。臨床上可通過血小板功能測定對患者有無血小板抵抗后進行評估，及早發現并進行防治，以減少不良事件的發生。該研究還顯示，腦梗死組中合并心功能不全患者的比例更高，說明心功能不全亦是影響患者術后誘發腦梗死的重要因素，考慮可能與造影劑用量過多、術中及術后未嚴格限制用量等因素相關。

針對以上頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術后誘發癥狀性腦梗死的危險因素，臨床應予以重視，針對既往具有腦梗死病史患者，主治醫師應制定合理手術方案，避免二次損傷；針對存在術中操作不當和抗血小板藥物抵抗的患者，臨床應提出手術操作醫師的水平、術中謹慎操作，并對使球囊擴張、抗血小板藥物抵抗患者積極防范，密切關注其腦部血塊情況；同時，造影時應可能減少造影劑用量，降低對患者臟器的損傷。

綜上所述，頸動脈支架成形術治療頸動脈狹窄臨床效果肯定，明顯降低狹窄程度，改善神經認知功能。但年齡、腦梗死病史、術中操作不當、有抗血小板藥物抵抗及心功能不全等均是術后誘發癥狀性腦梗死的危險因素，臨床應予以積極防治，降低梗死發生率，有效改善患者的預后。