不同腦電雙頻指數對胸腔鏡術后患者早期認知功能的影響

郭炤良

術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是在麻醉手術后出現的一種急性精神紊亂綜合征，患者可出現記憶力下降、注意力減退、焦慮甚至人格改變等［1］。POCD導致術后護理困難，增加治療的難度和醫療費用，延長住院的時間，甚至影響患者的術后康復。POCD的病因尚不明確，一般認為多種因素的協同作用導致，麻醉的方式、方法可能和POCD的發生有關。該研究通過比較不同BIS值指導的靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術術后患者早期認知功能來探討麻醉深度與POCD發生的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機對照試驗，選取筆者所在醫院2018-07-01—2019-06-30采用靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術的患者，用隨機數字表隨機數余數分組法把患者隨機分為深麻醉組和淺麻醉組。入選及排除標準：研究期間該院所有擬采用靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術的成年患者且自愿參加該研究者，除外合并其他與此次手術無關的嚴重軀體疾病患者，如嚴重肝腎功能障礙、冠心病、腦梗死或腦出血病史等。術前合并精神疾病或簡易智能狀態檢查量表 （mini mental state examination，MMSE）評分小于24的患者亦剔除研究。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用靜吸復合全身麻醉。患者入室后取平臥位，接心電監護儀，監測心律、血氧飽和度、血壓，連接腦電雙頻指數（bispectral index，BIS值）麻醉深度監測儀監測BIS值。靜脈給予咪達唑侖 0.05～0.1 mg/kg、芬太尼 4～6 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg進行麻醉誘導后行氣管插管，接麻醉機控制通氣，潮氣量 8～10 ml/kg，呼吸頻率 8～12次/min。 行右側頸內靜脈穿刺，留置中心靜脈導管，經中心靜脈導管采用微量泵持續靜脈泵入丙泊酚，經麻醉機吸入1%～2%七氟醚維持麻醉。術中根據情況間斷追加芬太尼、維庫溴銨。根據監測BIS值調整丙泊酚輸注速率。深麻醉組目標BIS值維持在31～40，淺麻醉組目標 BIS值為51～60。

1.3 觀察指標 記錄患者的手術方式，手術時間，丙泊酚、芬太尼、咪達唑侖、七氟醚等麻醉藥物用量，術中每10 min記錄一次BIS值。分別與手術前1 d及術后第1天、第3天及第7天進行MMSE評定患者的智力狀態及認知功能。術后低于術前一個標準差認為發生了POCD。

1.4 統計方法 采用SPSS 17.0軟件分析數據，計量數據采用均數±標準差（）表示，采用t檢驗及配對t檢驗比較數據；計數資料采用χ2檢驗比較；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 深麻醉組46例，其中男29例，女17例，平均年齡（54.4±18.5）歲；淺麻醉組試驗組 45例，其中男 25例，女 20例，平均年齡（53.8±14.8）歲。深麻醉組平均BIS值為34.5±2.4，淺麻醉組平均BIS值為55.2±2.2，均達到預期實驗要求。兩組疾病類型包括肺大皰、肺良性腫瘤、支氣管擴張、肺隔離癥、肺結核、縱隔腫瘤、食管病變等；手術方式包括肺大皰切除術、肺楔形切除術、肺葉切除術、全肺切除術腫瘤、瘤活檢或摘除術等。深麻醉組平均手術時間 （143.6±44.9）min；淺麻醉組平均手術時間（151.6±53.2） min。兩組患者的性別、年齡、病種及手術方式、手術時間差異無統計學意義。

2.2 兩組麻醉藥物用量比較 兩組患者七氟醚用量、芬太尼用量、咪達唑侖用量差異無統計學意義，但是深麻醉組丙泊酚用量明顯多于淺麻醉組［（1007.84±424.54） ml vs （781.31±365.66） ml，P=0.008］。

2.3 兩組MMSE評定結果比較 兩組術前MMSE評分無明顯差異，術后第1天兩組MMSE評分均較術前減低（深麻醉組P=0.000；淺麻醉組P=0.000），同時淺麻醉組MMSE平均評分低于深麻醉組。深麻醉組術后第3天評分即恢復至術前水平，而淺麻醉組直至第7天才恢復至術前水平，差異有統計學意義（表1）。以術后評分較術前降低一個標準差（本組為1.7）認為發生了POCD，術后第1天及第3天深麻醉組POCD發生比率低于淺麻醉組 （P值分別為0.001及0.000），術后第7天兩組POCD發生比率間差異無統計學意義（表2）。

表1 兩組MMSE評分比較（）

表1 兩組MMSE評分比較（）

注：與淺麻醉組比較，＊P＜0.05；與術前比較，#P＜0.05

組別 n 術前 術后第1天 術后第3天 術后第7天深麻醉組 46 26.3±1.6 25.2±2.5＊# 25.9±2.2＊ 26.1±2.1淺麻醉組 45 26.5±1.8 23.3±2.9# 24.6±2.3# 26.2±2.4

表2 兩組術后POCD發生情況比較［例（%）］

3 討論

POCD病因目前尚不明確，可能和神經系統多種病理生理改變相關［2-4］。老年人實施全身麻醉非心臟手術后1周內POCD發病率為可高達25.8%［5］，中年人發生率也高達19.2%［6］，心臟手術后則發生率更高［7］。發生POCD的患者意識水平發生改變，對環境認知發生扭曲，注意力難以集中、維持，容易發生轉移，且部分患者難以恢復。這些改變導致術后患者治療的配合度降低，護理難度增加，甚至長期導致患者的認知改變或者知覺障礙［8］。越來越多的研究表明，目前認為的現代麻醉技術是完全可逆的這種觀點可能并不完全正確，臨床廣泛使用的靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥都可能引起術后精神障礙［9］。因而如何選擇合適的麻醉策略，降低術后POCD具有重要的意義。BIS值是由通過分析腦電圖的功率和頻率而擬合的一個反應患者腦電活動的參數，其范圍為0～100，其中100代表正常的皮質電活動（即清醒狀態），0代表完全無腦電活動狀態，數值越低發表示大腦皮質抑制越深［10］。BIS值是在綜合分析腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性的基礎上得出的結果，能迅速準確地反映大腦皮質功能狀況，使醫務工作者可以實時、客觀、準確地評估患者麻醉的深度和意識狀態，越來越廣泛地應用于術中麻醉深度的監測［11］。該研究比較不同BIS值指導的靜吸復合全身麻醉的電視胸腔鏡手術術后患者早期認知功能探討麻醉深度與POCD發生的關系，研究結果發現深麻醉組 （平均BIS值34.5±2.4）術后POCD的發病率明顯低于淺麻醉組 （平均BIS值55.2±2.2），且術后深麻醉組MMSE評分升高較淺麻醉組更快。

目前臨床上用于評估術后認知功能評價的方法很多重，沒有統一的標準。該研究采用MMSE評分法是較為常用的一種評估方法評價，操作簡便易行，適用范圍較廣，對受試者的文化層次要求不高，同時評價過程中注意排除了情緒及意識異常等因素的影響，具有較高的準確性和可靠性。

研究結果表明，術中通過監測術中BIS值調整患者的麻醉深度達到適當水平，可以降低POCD的發病率，加快了患者術后的恢復進程，可以顯著縮短用藥時間，降低治療費用，具有重要的臨床和經濟學意義。