生肌象皮膏“戀邪”作用對兔皮膚瘡面的影響?

盧旭亞，徐 強，冀曉娜，張朝暉△

(1.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300250；2.天津中醫藥大學，天津 301617)

生肌象皮膏出自張山雷《瘍科綱要》, 書中所載“治頑瘡久不收口，膿水浸淫，浮皮濕癢，并不深腐之證”為其適應證[1]，目前多在臁瘡、壓瘡、糖尿病足等瘡面“膿腐基本已凈而皮不生肉不長”的情況下應用[2]。臨床發現，某些瘡面膿腐未盡之時應用生肌象皮膏后可出現瘡面逐漸擴大或變深的情況[3]，瘡瘍名家李競稱此現象為“戀邪”。如何避免“戀邪”情況的發生對更加準確地應用生肌象皮膏至關重要，也是明確生肌象皮膏適應癥的一項重要任務。本研究通過比較生肌象皮膏、凡士林紗條對不同條件兔皮膚瘡面的影響，探討生肌象皮膏發生“戀邪”的可能機制。

1 材料與儀器

1.1 實驗動物

選取健康日本大耳白兔40只，6月齡，體質量(2.5～3.0)kg，雌雄各半，由中國醫學科學院放射醫學研究所委托天津裕達實驗動物養殖有限公司提供(實驗動物合格證號SCXK-(津)-2016-0001)，在溫度(20±3)℃、濕度37%～48%、12 h交替照明的清潔環境中給予標準兔飼料和自來水適應喂養。本實驗已通過天津中醫藥大學實驗動物倫理委員會審查。

1.2 藥品及試劑

生肌象皮膏組成：當歸50 g，生血余(煉后成血余炭備用)50 g，象皮粉75 g，生地黃100 g，龜甲100 g，生石膏80 g，爐甘石120 g，蜂蠟 120 g，麻油1250 g。天津中醫藥大學第二附屬醫院院內制劑(批準號Z20070742)，冰醋酸(廣東省臺山市新寧制藥有限公司，批號20170823)，吸入用七氟烷(日本丸石制藥株式會社，產品批號85071)，醫用凡士林紗條(河南新飄安高科股份有限公司，國械注準號20153640846)。PE-6800vet動物血細胞分析儀(深圳市普康電子有限公司(粵械注準號20162400213)。

1.3 動物分組及處理方法

40只白兔預飼7 d后按隨機數字表分為空白生肌組(瘡面去除淺筋膜保留深筋膜，未行50%冰醋酸燒灼處理，僅生肌象皮膏棉片貼敷)、醋酸凡士林組(瘡面去除淺筋膜保留深筋膜，用50%冰醋酸處理瘡面基底，凡士林紗條貼敷)、醋酸生肌淺組(瘡面去除淺筋膜保留深筋膜，用50%冰醋酸燒灼處理瘡面基底，生肌象皮膏棉片貼敷)、醋酸生肌深組(瘡面去除深筋膜保留肌膜，用50%冰醋酸燒灼處理瘡面基底，生肌象皮膏棉片貼敷)4組各10只。將七氟烷棉球置于廣口瓶中行吸入麻醉，白兔麻醉滿意后取俯臥位，四肢固定，剪凈兩肩胛骨中間背部兔毛，使用記號筆標記出直徑3 cm圓形輪廓，常規碘伏消毒，依輪廓剪除皮膚，并依據分組情況去除淺筋膜或深筋膜。瘡面制作完成后依組別采用50%冰醋酸棉簽擦拭燒灼處理，燒灼成功后瘡面顏色變為黑紅色，外敷生肌象皮膏棉片或凡士林紗條，期間每只白兔自由飲水與喂食，每2天換藥1次[4]。換藥過程中白兔為自主清醒狀態，揭去敷料后蘸除傷口及周緣分泌物，生肌象皮膏棉片或凡士林紗條貼敷(需超出瘡面邊緣1 cm)，外敷紗布，繃帶包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況觀察 包括精神狀況、進食情況和體質量變化等。

1.4.2 瘡面觀察 包括瘡面大小及深度變化、分泌物、瘡周皮膚變化及愈合情況等。

1.4.3 生化檢測 第0、4、8、12天換藥前耳緣靜脈取血1 ml，按PE-6800vet動物血細胞分析儀操作流程行白細胞(White Blood Cell，WBC)計數檢測。

1.4.4 病理檢測 第4、8、12天各組均處死1只白兔，完整取下瘡面(包含瘡周至少1 cm皮膚，深達肌層)，行蘇木精-伊紅染色(Hematoxylin-Eosin Staining，HE染色)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 不同時間點各組白兔一般情況比較

空白生肌組精神狀態正常，進食量無變化，體質量呈先下降后上升趨勢，第4天體質量最輕，全組12 d內未出現自然死亡。醋酸凡士林組精神狀態正常，進食量無變化，體質量呈先下降后上升趨勢，第8天體質量最輕，全組12 d內未出現自然死亡。醋酸生肌淺組白兔精神狀態逐漸變差，進食減少，第8天自然死亡1只，該組白兔體質量呈明顯下降趨勢，至第12天自然死亡4只，第12天醋酸生肌淺組體質量與其余各組比較差異有統計學意義(P<0.05)。醋酸生肌深組白兔精神狀態、體質量呈先下降后上升趨勢，第8天精神狀態最差，體質量最輕，進食變化不明顯，第12天自然死亡1只。醋酸生肌淺組最小體質量與同組第0天比較，差異有統計學意義(P<0.05)，醋酸生肌深組、醋酸凡士林組和空白生肌組最小體質量與第0天比較，差異均無統計學意義。

表1 不同時間點各組白兔存活數量比較(只)

注：與空白生肌組比較：▼P<0.05；與醋酸凡士林組比較：▲P<0.05；醋酸生肌淺組與醋酸生肌深組比較：*P<0.05

表2 不同時間點各組白兔體質量變化比較

注：與空白生肌組比較：▼P<0.05；與醋酸凡士林組比較：▲P<0.05；醋酸生肌淺組與醋酸生肌深組比較：*P<0.05；每組最小體質量與本組0 d比較：■P<0.05

2.2 不同時間點各組白兔瘡面大體情況變化

圖1示，空白生肌組瘡面深達深筋膜，未采用50%冰醋酸燒灼處理(如圖A1)；每2天采用生肌象皮膏棉片換藥1次，第8天換藥時基底見少量壞死組織，瘡面縮小，周緣新生上皮形成(如圖A2)；第12天換藥時瘡面縮小60%以上(如圖A3)。醋酸凡士林組瘡面深達深筋膜，基底采用50%冰醋酸燒灼處理(如圖B1)；每2天采用凡士林紗條換藥1次，第8、12天換藥時瘡面干燥結痂，瘡周無紅腫(如圖B2、B3)。醋酸生肌淺組瘡面深達深筋膜，基底采用50%冰醋酸燒灼處理(如圖C1)；每2 d采用生肌象皮膏棉片換藥1次，第8天換藥時瘡面分泌物少，基底為灰黃、質韌組織，觸之無出血，白兔無疼痛反應，周緣稍紅、不腫(如圖C2)；第12天換藥時可見深筋膜深層存在大量豆渣樣壞死且不易清除組織，筋膜全層壞死并深達肌層，感染并向瘡周擴散，最遠可達瘡周3 cm左右(如圖C3)。醋酸生肌深組瘡面深達肌膜，基底采用50%冰醋酸燒灼處理(如圖D1)；每2 d采用生肌象皮膏棉片換藥1次，第8天換藥時瘡面可見大量易清除稠厚分泌物，基底少量灰黃，質韌組織，觸之少量出血，白兔有輕微疼痛反應，瘡周少量肉芽組織，無紅腫(如圖D2)；第12天換藥時可見瘡面壞死組織脫落并伴基底肉芽組織形成(如圖D3)。

2.3 不同時間點各組白兔耳緣靜脈血WBC水平比較

空白生肌組耳緣靜脈血WBC呈先上升后下降趨勢，第4天最高；醋酸生肌淺組WBC呈逐漸上升趨勢；醋酸生肌深組和醋酸凡士林組WBC呈先上升后下降趨勢，第8天最高；第12 天醋酸生肌淺組WBC水平達(16.35±2.87)×109/L，與其余各組最大值比較差異有統計學意義(P<0.05)。同一時間點空白生肌組WBC最低，但與醋酸凡士林組比較差異無統計學意義。

表3 不同時間點各組白兔耳緣靜脈血WBC水平比較

注：與空白生肌組比較：▼P<0.05；與醋酸凡士林組比較：▲P<0.05；醋酸生肌淺組與醋酸生肌深組比較：*P<0.05；醋酸生肌淺組最大值與其余各組最大值比較：■P<0.05

2.4 不同時間點各組白兔瘡面病理表現

空白生肌組第4天組織中存在大量炎性細胞，部分筋膜壞死，第8天大量新生毛細血管形成，第12天瘡口邊緣可見新生上皮組織(如圖A1-A3)。醋酸凡士林組第4、8、12天病理提示為痂下愈合，筋膜組織中見大量炎性細胞及新生毛細血管形成，隨著時間延長，痂下肉芽組織逐漸增多(如圖B1-B3)。醋酸生肌淺組第4、8和第12天病理提示為壞死性筋膜炎，HE染色可見筋膜壞死，且壞死深度隨時間逐漸加深，壞死筋膜厚度約3 mm，第12天肌肉組織中可見大量炎性細胞(如圖C1-C3)。醋酸生肌深組第4天、8天病理提示為壞死性筋膜炎，壞死筋膜厚度約1 mm，第12天可見新生毛細血管形成(如圖D1-D3)。

注：A1-D1第4天，A2-D2第8天，A3-D3第12天

3 討論

《瘍科綱要》在闡述生肌象皮膏適應癥時即提到“……并不深腐之證”[1]，提示當壞死組織較多時不宜應用。臨床某些下肢痛性潰瘍如壞疽性膿皮病、血管炎相關潰瘍等，盡管瘡面基底壞死組織很少，但單純應用生肌象皮膏仍可出現瘡面逐漸擴大現象[5]，提示不僅壞死組織較多時不宜應用生肌象皮膏，且當無形之“邪”過剩之時亦不可應用。這可能與生肌象皮膏“戀邪”作用有關。“戀邪”一詞首見于清·王旭高所著《環溪草堂醫案·卷一·風溫 溫熱》中，文中指出：“陽明痰熱未清，遽進谷食……谷食戀邪”。當某些陰虛患者在內邪未盡時應用滋陰藥物可出現“關門留賊”現象，即“戀邪”[6]。目前尚未見“戀邪”相關文獻報道在中醫外科的應用，但生肌象皮膏方中麻油、當歸、生地、龜板均為補血活血、養陰生津、滋陰潛陽之藥[7]，在“邪”過剩之時應用此藥，則同樣存在“戀邪”而導致瘡面情況加重的可能。

本研究通過對生肌象皮膏作用的兔“有邪”皮膚瘡面進行觀察(所用“邪”為50%冰醋酸)，進一步驗證何種情況下會出現生肌象皮膏“戀邪”作用。預實驗發現，筋膜層具有一定“戀邪”作用，因此本實驗對淺筋膜和深筋膜分別去除后瘡面愈合情況進行了比較。去除淺筋膜或深筋膜后基底50%冰醋酸燒灼處理，行凡士林紗條覆蓋后均為痂下愈合(只是愈合時長存在差異)。因此為方便實驗，本研究僅設立了去除淺筋膜的醋酸凡士林組作為觀察組。文獻報道的兔皮膚瘡面模型制作過程為去除皮膚和淺筋膜，凡士林紗條覆蓋，待肉芽組織形成后即可。在預實驗中將深筋膜一并去除，相較去除淺筋膜瘡面單純應用生肌象皮膏僅愈合時間延長，因此為方便實驗進行本研究僅設立去除淺筋膜空白生肌組作為觀察組。

本研究發現，醋酸生肌淺組中生肌象皮膏“戀邪”作用最強，瘡面分泌物少，筋膜壞死明顯且向深部擴散，提示經50%冰醋酸燒灼處理的深筋膜壞死組織，可阻擋生肌象皮膏與基底肌肉組織的直接接觸，且生肌象皮膏所形成的濕性黏膩環境，可加速冰醋酸對組織的破壞程度，最終導致壞死向深部及周緣擴散蔓延[8]，產生“透膜”或“內陷”[9]。醋酸生肌深組僅保留肌膜，生肌象皮膏可透過肌膜與血運豐富的肌肉組織產生作用而形成大量膿性分泌物，該膿性分泌物有助于將50%冰醋酸排出，從而實現“給邪出路、腐去肌生”的作用[10]。醋酸凡士林組瘡面壞死筋膜干燥結痂，導致冰醋酸揮發進而不能繼續向深部侵蝕，最終實現痂下愈合。空白生肌組瘡面基底深筋膜為活性組織，生肌象皮膏覆蓋后愈合方式符合“煨膿長肉”過程[11]，提示急性瘡面無“邪”且血運相對充足時亦可應用生肌象皮膏。

本研究中，白兔體質量和WBC水平變化可看作機體“正邪相搏”的外在表現，隨著“戀邪”情況發生，白兔體質量逐漸下降且WBC升高，當“邪”已去除且機體“護場”形成后，則白兔體質量逐漸恢復、WBC水平下降。醋酸生肌淺組病理檢測顯示，符合壞死性筋膜炎表現，且隨時間推移程度逐漸加重，提示當“戀邪”逐漸加重時則“護場”不能形成，根本原因為生肌象皮膏所作用瘡面血運相對不足。

總之，當瘡面存在“邪”時，如瘡面缺血或相對缺血且生肌象皮膏不能直接與瘡面基底血運發生“藥瘡交互”作用[12]時則可發生“戀邪”，因此當瘡面大量壞死組織存在且基底血運相對不足時，不宜應用生肌象皮膏。瘡面有“邪”但血運豐富，或瘡面無“邪”但血運相對充足時，生肌象皮膏可與瘡面發生“藥瘡交互”時則不會發生“戀邪”。壞疽性膿皮病和血管炎相關性潰瘍本質仍為微血管血栓所致缺血性潰瘍，應用止痛生肌散去除“邪”及相對缺血組織后，則可使基底血運恢復，再應用生肌象皮膏后瘡面未出現“戀邪”[3]，進一步說明“邪”及血運情況是決定生肌象皮膏出現“戀邪”的基礎。