超聲引導下連續收肌管阻滯用于老年患者全膝置換術對術后認知功能的影響

張力 李繼勇 陳治軍

(武漢市第一醫院麻醉科，湖北 武漢 430022)

術后認知功能障礙(POCD)是一種神經系統的綜合征，其定義為在手術前后的一組神經心理學測試中認知功能的下降〔1〕。其臨床表現為精神錯亂、記憶受損、焦慮、人格改變、社交能力及認知能力和技巧的變化〔1〕。對于老年膝關節病變患者，膝關節置換術是一種常用的治療方式，但置換后部分患者可能會出現精神錯亂和(或)認知功能減退〔2，3〕。目前關于POCD的病因還不完全清楚，但麻醉方式的選擇、術后疼痛及長期臥床可能與POCD的發生相關〔4，5〕。 有研究表明收肌管(AC)阻滯(ACB)可以為術后鎮痛和早期關節活動帶來便利〔6〕，本研究觀察60歲以上老年患者施行收肌管阻滯鎮痛后POCD的發生情況。

1 對象和方法

1.1研究對象 隨機對照實驗，經武漢市第一醫院倫理委員會批準，選取2017年1月至2018年1月行擇期膝關節置換術的老年患者。入選標準：①年齡>60歲；②術前認知功能正常，可以正常交流；③行單側膝關節置換術。排除標準：①術前簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)<24分，證實為認知功能受損；②有神經系統疾病或精神疾病病史；③文盲；④嚴重的聽力或視力受損；⑤高血壓3級以上，血壓控制不良；⑥冠心病史；⑦凝血功能障礙不適宜進行椎管內麻醉或神經阻滯操作。參加本研究的患者及家屬均在手術前簽署知情同意書。最終有56例患者納入研究。將患者隨機分為腰麻+ACB(ACB組)和單純腰麻組(S組)，兩組臨床資料無顯著差別(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2麻醉方法 參與研究的患者均采用單次蛛網膜下腔阻滯麻醉。患者入手術室后，開放外周靜脈，常規監測脈搏血氧飽和度，無創血壓和心電圖。取側臥位于L3～4椎間隙以腰麻穿刺針行蛛網膜下腔阻滯，穿刺成功回抽見清亮腦脊液，以0.75%布比卡因1.8 ml混合腦脊液稀釋至2 ml緩慢推注，完畢后拔出腰麻穿刺針。ACB組患者于腰麻操作完成后，再行超聲引導下術側AC穿刺置管術：選擇4～12 MHz線性探頭(M8型，邁瑞公司)，取短軸位放置在大腿中段靠內側，于超聲影像上辨認縫匠肌及其下方的股動脈，縫匠肌下方、股動脈外側部即為收肌管，采用平面內進針技術引導穿刺針到達AC筋膜內，以0.9%生理鹽水將AC腔隙擴充開，然后置入硬膜外導管，置入深度約5 cm，再次推注0.9%生理鹽水確認導管頭端在AC腔內，妥善固定導管。手術結束后導管連接電子鎮痛泵，鎮痛泵配方：0.2%羅哌卡因100 ml，負荷量15 ml，背景劑量4 ml/h，單次給藥劑量10 ml，間隔時間1 h。S組只進行單次蛛網膜下腔麻醉操作。術中如出現鎮痛不全麻醉方式改為全麻則該病例退出研究。

1.3認知功能測試及資料收集 每例患者在術前1 d和術后3、7 d或出院前在病房進行MMSE測試，所有測試由同一位研究者完成，以減少不同研究者之間的差異造成的混雜因素，分數正常：27～30分；認知功能障礙：<27分；輕度：21～26分；中度：10～20分；重度：0～9分。術中記錄手術時間，術后4、12、24 h記錄患者在靜息和膝關節活動狀態下的視覺模擬評分法(VAS)評分，首次下床活動時間，在術后24 h記錄患者手術側膝關節活動度及抽取靜脈血標本檢測C反應蛋白(CRP)的水平；記錄術后患者在病房阿片藥物使用量(以嗎啡等效劑量換算)等。

1.4統計學分析 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組術后VAS評分比較 S組術后4、12、24 h靜息、活動VAS評分顯著高于ACB組(P<0.001)。兩組組內各時間點靜息、活動VAS評分差異有統計學意義(P<0.01,P<0.001)。見表2。

表2 兩組術后不同時間點VAS評分比較分)

與術后4 h比較：1)P<0.05；與術后12 h比較：2)P<0.05

2.2兩組術后阿片藥物使用量、膝關節活動度、首次下床活動時間比較 S組術后阿片藥物使用量(嗎啡當量)顯著高于ACB組(P<0.001)；S組術后24 h膝關節活動度顯著小于ACB組(P<0.001)；S組術后首次下床活動時間顯著高于ACB組(P<0.001)。見表3。

2.3兩組術后24 h CRP比較 S組術后24 h CRP〔(34.36±3.82)mg/L〕顯著高于ACB組〔(8.36±1.57) mg/L,t=-33.3,P=0.000〕。

2.4兩組術前與術后MMSE評分比較 術前兩組MMSE分值差異無統計學意義(P>0.05)，S組術后3、7 d MMSE評分顯著低于ACB組(P<0.01)。S組組內各時間點MMSE評分比較差異顯著(P<0.001)。見表4。

表3 兩組術后阿片藥物使用量，膝關節活動度，首次下床活動時間比較

表4 兩組術前1 d，術后3、7 d MMSE評分比較分，n=28)

與術前1 d比較：1)P<0.05

3 討 論

POCD最初是在心臟手術患者被報道，而在下肢手術患者中也較為常見，相關文獻顯示，膝關節手術患者POCD的發生率在術后7 d為41%～75%，術后3個月為18%～45%〔7〕。POCD的病因目前還沒有統一認識，但傾向于是多因素的，而術后疼痛被認為是POCD發生的主要因素之一，完善的術后鎮痛可以有效降低POCD的發生率。下肢關節手術切口較大，術后疼痛感明顯，疼痛應激時糖皮質激素分泌增加，長時間高水平的糖皮質激素可造成海馬神經元的損傷，導致認知功能障礙〔8〕。因此持續有效的術后鎮痛方式可以減少糖皮質激素的釋放，降低機體應激反應，從而減少POCD的發生。

AC(又名Hunter管，縫匠肌下管)是以收肌腱膜為頂的腱膜肌肉間的通道，ACB實際鎮痛范圍包括隱神經、股內側肌神經、閉孔神經后支、股內側皮神經(61%)及少數閉孔神經前支(21%)控制的區域〔9〕，因此可以較好地阻滯膝關節相應區域的感覺，而由于以上神經多為感覺神經，相比股神經阻滯，ACB能較好地保留股四頭肌等運動肌群的功能，使患者能早期下床活動〔10〕。 ACB置管鎮痛時間可以覆蓋術后2 d甚至更長時間，術后第1天和第2天鎮痛效果更好〔11〕。

本研究結果表明AC置管鎮痛的患者，可以帶來更好的術后鎮痛效果；從VAS評分來看，ACB組各時間點均在2以下，為輕度疼痛，而單純腰麻組靜息痛在術后12 h達到3，活動痛在4 h，12 h，24 h均高于3，為中度疼痛，一定程度上會影響術后患者早期下床活動的意愿。

通常單純布比卡因腰麻的作用時間為4～6 h，而本研究中膝關節置換手術的時間通常為2 h，因此，術后疼痛恢復時間為術后2～4 h，當腰麻作用消失后，關節疼痛就隨之而來，因此需要通過增加口服或靜脈止痛藥物來進行鎮痛，而ACB組通過連續ACB，可以使手術部位達到較好的鎮痛，因而可以大大減少相關阿片類藥物的使用量。CRP是一種非特異性急性炎癥反應的指標，同認知功能有顯著的相關性，在一定程度上可反映體內炎癥反應的程度〔12，13〕，Ravaglia等〔14〕研究表明，血漿CRP水平與阿爾茨海默癥(AD)及其他認知性疾病患者認知功能損傷嚴重程度相關。良好的鎮痛效果抑制了機體的應激反應，從而減少CRP的產生；可見MMSE評分與術后疼痛、CRP水平存在著相關性，分析原因，ACB組使術后膝關節疼痛減輕，減少了阿片藥物的使用量，降低了機體應激水平，從而減少了CRP的產生，減少了POCD發生的可能性。