CT值預(yù)測結(jié)石成分及其在輸尿管下段結(jié)石體外沖擊波碎石中的應(yīng)用

郭萬松 楊波

(長春市中心醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 130051)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病，中國成人泌尿系結(jié)石患病率為6.5%〔1〕，體外沖擊波碎石(ESWL)仍然是泌尿系結(jié)石的主要治療方法，大多數(shù)臨床泌尿外科指南均推薦此方法，相比輸尿管鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，ESWL具有非侵入、相對安全、創(chuàng)傷小、費用低等優(yōu)點，缺點是清石率低〔2〕，非增強(qiáng)CT(NCCT)是診斷泌尿系結(jié)石的主要手段，不同成分的結(jié)石具有不同CT值，這些結(jié)石因其化學(xué)成分未知，硬度較高等原因?qū)е滤槭Ч幻黠@，而ESWL療效的主要影響因素為結(jié)石的成分及易碎性〔3〕。如能在ESWL之前明確結(jié)石的硬度及化學(xué)成分而選擇性地行ESWL，則可大大提升碎石及清石效率，本研究探討結(jié)石的CT值是否能預(yù)測結(jié)石成分及其對輸尿管下段結(jié)石ESWL效果的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 長春市中心醫(yī)院2017年1月至2019年12月輸尿管下段結(jié)石患者308例，男193例，女115例；左側(cè)171例，右側(cè)137例；年齡55～73〔平均(61.2±4.5)〕歲，結(jié)石全部位于輸尿管下段，結(jié)石直徑為10～15〔平均(12.8±2.1)〕 mm，患者均行彩超及CT檢查確診，患側(cè)腎臟輕度、中度積水，無明顯尿路感染，根據(jù)結(jié)石CT值分為低密度組(CT值≤800 Hu)、高密度組(CT值>800 Hu)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯尿路感染、患側(cè)重度腎積水、出血傾向、患側(cè)腎功能不全。

1.2方法 CT機(jī)為Philips Highspeed CT/i螺旋CT機(jī)，在120 kV、240 mA條件下平掃腎臟、輸尿管、膀胱，由同一技師操作，在結(jié)石部位以2 mm層厚進(jìn)行薄掃，在軟組織窗選取結(jié)石最大橫徑，75%的區(qū)域為結(jié)石影像中心區(qū)，取3～4處不同方向測量點，測定其CT值，取其平均值。

1.3體外沖擊波碎石及結(jié)石成分測定 碎石機(jī)采用深圳僑亨Q/19SZQH02-2000電磁式體外沖擊波碎石機(jī)，電壓10～12 kV，B超定位判定碎石情況，每次沖擊波次數(shù)2 000～3 000次，由同一碎石醫(yī)師記錄和操作相關(guān)數(shù)據(jù)，首次碎石后14 d復(fù)查泌尿系B超，如結(jié)石未排出，則行第2次或第3次體外沖擊波碎石，最多行3次體外碎石，應(yīng)用藍(lán)莫德LIIR-20紅外光譜自動分析系統(tǒng)行結(jié)石成分分析，以紅外光譜分析結(jié)果為最終確定結(jié)石成分。

1.4觀察指標(biāo) 上述患者行ESWL后囑患者多飲水、適當(dāng)運動，如出現(xiàn)患側(cè)腰腹部疼痛則囑患者口服非甾體類抗炎止痛藥治療，ESWL后2 w復(fù)診，行B超檢查結(jié)石排出情況，根據(jù)結(jié)石大小決定是否進(jìn)行2次或3次ESWL，其中結(jié)石徹底排凈為體外碎石后2 w行B超、腹部平片顯示輸尿管內(nèi)無結(jié)石碎片，則認(rèn)為ESWL治療成功或徹底清除，結(jié)石清除率=結(jié)石清除例數(shù)/總例數(shù)×100%〔4〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、單因素方差分析及t檢驗。

2 結(jié) 果

結(jié)石CT值為354～1 562 Hu，平均CT值為(864±317)Hu，平均需要ESWL沖擊次數(shù)為(2 319±631)次，結(jié)石徹底清除268例(1次清除142例，2次清除107例，3次清除19例)，結(jié)石殘留40例，ESWL總成功率為87%(268/308)。50.65%含有草酸鈣成分，36.69%含有磷酸鈣成分，含鈣成分結(jié)石比例達(dá)到67.21%；單一成分結(jié)石109例，混合成分結(jié)石159例，單一成分結(jié)石平均CT值由高到低依次為：磷酸鈣結(jié)石、草酸鈣結(jié)石、磷酸鎂銨結(jié)石、尿酸結(jié)石。與非含鈣結(jié)石比較，含鈣結(jié)石CT值顯著高(P<0.05)。見表1。

表1 患者結(jié)石成分及CT值

與磷酸鎂銨、其他成分、尿酸結(jié)石比較：均1)P<0.05

低密度組與高密度組結(jié)石清除率、CT值、體外沖擊波碎石沖擊波次數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，結(jié)石CT值越高，所需ESWL沖擊次數(shù)越多(表2)。

表2 兩組CT值與體外沖擊波碎石次數(shù)關(guān)系

與低密度組相比：1)P<0.05

3 討 論

輸尿管結(jié)石是泌尿系結(jié)石中常見的結(jié)石，治療方法包括保守治療、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡切開取石、開放手術(shù)及ESWL等〔5〕，其中ESWL具有操作簡便、花費少、門診即可實施等優(yōu)點，目前已經(jīng)成為輸尿管結(jié)石治療的主要方法。ESWL療效的影響因素包括結(jié)石負(fù)荷、結(jié)石密度、結(jié)石成分及易碎性等很多因素。但是因結(jié)石成分復(fù)雜，脆性不同等原因，導(dǎo)致結(jié)石不能一次清除，常需要反復(fù)、多次碎石，且有結(jié)石不能完全清除等弊端，這些結(jié)石不適合行ESWL，另外ESWL后有輸尿管石街、腎絞痛、結(jié)石殘留等并發(fā)癥〔6〕。

NCCT是診斷泌尿系結(jié)石的主要方法，能清晰顯示結(jié)石的位置、大小等，其不受腸氣干擾、無須造影且能顯示陰性結(jié)石等優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于臨床，有學(xué)者研究CT值可預(yù)測結(jié)石成分并能預(yù)測體外沖擊波碎石成功與否〔7〕。Tailly等〔8〕研究提示CT值能比較準(zhǔn)確預(yù)測大多數(shù)結(jié)石的成分，本研究提示結(jié)石CT值不能完全準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)石成分,與非含鈣結(jié)石比較，含鈣結(jié)石CT值較高，這與國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果相似〔9〕。

很多因素與結(jié)石碎石成功與否有關(guān)，例如結(jié)石大小、部位、硬度、數(shù)目、腎積水等情況〔2〕，另外與碎石醫(yī)師的操作技能、碎石機(jī)的功效等有一定關(guān)系，直徑≤4 mm的輸尿管下段結(jié)石95%可在40 d內(nèi)自行排出體外，直徑≤6 mm輸尿管結(jié)石多可自行排出，不需行外科治療，輸尿管下段結(jié)石直徑≥10 mm可行ESWL或輸尿管鏡碎石〔2〕，故我們選擇輸尿管下段單發(fā)結(jié)石、結(jié)石大小均為10～15 mm，并且均由同一碎石醫(yī)師操作，以便控制這些影響因素，有學(xué)者〔10，11〕的研究結(jié)果顯示CT值≤800 Hu的結(jié)石碎石效率明顯高于CT值>800 Hu，安全性更佳，本研究借鑒上述學(xué)者經(jīng)驗，采用800 Hu為臨界單位，也取得了很好的結(jié)石碎石效果。

奚雪濤等〔12〕研究表明，隨著結(jié)石密度的增高，擊碎結(jié)石所需ESWL次數(shù)也隨之升高，本研究結(jié)果與其相似。ESWL前運用CT值預(yù)測結(jié)石成分可減少ESWL次數(shù)，提高一次碎石成功率〔13〕。

本研究未將結(jié)石到皮膚間距離(SSD)列入研究指標(biāo)，因為其影響性尚存在爭議。EL-Assmy等〔14〕研究提示SSD與ESWL成功有關(guān)，而其他學(xué)者〔9〕的研究結(jié)果則提示SSD與ESWL成功無關(guān)，故本研究未將SSD列入研究指標(biāo)，關(guān)于SSD的影響性將在以后的研究中繼續(xù)驗證。本研究中結(jié)石殘留除與結(jié)石CT值有關(guān)外，可能與患者體重指數(shù)(BMI)有關(guān),Park等〔15〕研究當(dāng)BMI大于25 kg/m2、結(jié)石直徑大于7 mm時會導(dǎo)致結(jié)石碎石成功率由98.5%下降到65.7%，考慮體外沖擊波傳播路徑較長，沖擊波在人體組織中能量衰減導(dǎo)致碎石效果減低。

綜上，結(jié)石CT值不能完全準(zhǔn)確預(yù)測結(jié)石成分，但含鈣結(jié)石與非含鈣結(jié)石CT值差異較大，隨著結(jié)石CT值的增加，碎石成功所需要的沖擊波次數(shù)越多，結(jié)石的CT值越高，需要更多的沖擊次數(shù)才能將結(jié)石完全擊碎，表明結(jié)石CT值對ESWL成功可在一定程度上進(jìn)行預(yù)測，這對臨床選擇性行體外沖擊碎石具有一定的指導(dǎo)作用。本研究尚有不足之處，例如納入研究的病例相對較少，未將SSD、BMI及ESWL并發(fā)癥等因素納入研究，故需大樣本隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。