不同分期老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變治療對(duì)策

王世中 錢文旭 李金龍 張華文 百宏偉 徐德鋼 蘇安平

(1武威市人民醫(yī)院，甘肅 武威 733000；2甘肅省武威腫瘤醫(yī)院)

膝關(guān)節(jié)退行性改變?yōu)槔夏耆后w常見疾病，近年來隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)〔1〕。患者早期臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，站起或上下樓梯時(shí)尤其嚴(yán)重，進(jìn)展至中晚期時(shí)疼痛加劇，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)畸形，致使活動(dòng)困難〔2〕。因此，如何減輕患者痛苦，延緩病情進(jìn)展已成為臨床研究的重點(diǎn)。目前臨床針對(duì)老年膝關(guān)節(jié)退行性改變患者多采取藥物保守治療、手術(shù)等方案，但不同分期患者臨床特點(diǎn)差異顯著，應(yīng)選取適宜的方案進(jìn)行治療，以確保治療效果。本研究探究不同分期老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變患者的治療對(duì)策。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧選取2017年4月至2019年2月武威腫瘤醫(yī)院老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變患者820例，按照臨床分期實(shí)施對(duì)應(yīng)的治療措施，其中400例早期患者實(shí)施保守治療，260例中期患者予以鏡下清理，160例晚期患者實(shí)施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)。不同分期患者基礎(chǔ)資料(年齡、性別、體重指數(shù)、患側(cè))均衡可比(P>0.05)，見表1。

表1 不同分期患者一般資料比較

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《骨關(guān)節(jié)炎(膝關(guān)節(jié))診斷和治療共識(shí)》〔3〕中老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線及磁共振成像(MRI)檢查確診；主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、壓痛、活動(dòng)受限、行走困難等；年齡≥60歲；單側(cè)發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)骨折；關(guān)節(jié)脫位；發(fā)育異常；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；合并惡性腫瘤及結(jié)核。

1.3治療方法

1.3.1保守治療 患者坐立床邊，下肢自然下垂，急性常規(guī)消毒患關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)外展(彎曲90°)。若患者關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，使用注射器(5 ml)自髕骨下方髕韌帶外側(cè)或內(nèi)側(cè)間隙刺入關(guān)節(jié)腔，抽出積液后注射2 ml玻璃酸鈉注射液(華熙福瑞達(dá)生物醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143093)，拔出針頭，使用紗布包扎關(guān)節(jié)，之后屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，以促使藥物均勻分布至關(guān)節(jié)腔各部位，2 d內(nèi)減少活動(dòng)。1 次/w，5次/療程。治療期間停止使用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素，可適當(dāng)進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，避免負(fù)重活動(dòng)。

1.3.2鏡下清理 采用腎上腺素注射液(1%)、利多卡因(2%)與生理鹽水(40 ml)混合進(jìn)行局部麻醉，并生理鹽水(3 000 ml)配合腎上腺素注射液(0.1%)1 ml作灌注液進(jìn)行清洗，以獲取更清晰的手術(shù)視野。通過關(guān)節(jié)鏡檢查患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)病變情況，刨削髕股關(guān)節(jié)或髁間窩增生肥厚滑膜組織，髕骨關(guān)節(jié)脫位者予以韌帶松解治療。關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫分離或不穩(wěn)定的軟骨碎片，并磨削軟骨磨損區(qū)，采用鉆孔減壓法取出患者軟骨中游離體及關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)，抽出患者關(guān)節(jié)內(nèi)積血與積液，術(shù)后2 d內(nèi)以冰袋冷敷患膝，并指導(dǎo)患者進(jìn)行抬腿活動(dòng)，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)，以鍛煉股四頭肌。

1.3.3TKA 硬膜外麻醉，仰臥，常規(guī)消毒。驅(qū)血，止血帶打壓，屈膝90°，于膝前正中行切口(縱行，長(zhǎng)約15 cm)，沿髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，翻起髕骨(向外側(cè))，確保脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端顯露，切除廣泛增生骨贅、交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板及增生滑膜，將關(guān)節(jié)內(nèi)游離體清除，松解內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊。安置脛骨髓外定位器，對(duì)脛骨進(jìn)行截骨。股骨開髓，連接股骨髓內(nèi)定位器，外翻，分別對(duì)股骨遠(yuǎn)端、股骨前后髁、斜面、髁間窩進(jìn)行截骨，注意保持伸膝間隙、屈膝間隙等。脛骨開髓，沖洗切口，吸干截骨面。調(diào)和骨水泥，安裝合適的股骨假體及脛骨假體，去除多余水泥，骨水泥凝固后沖洗切口，留置引流管。逐層縫合切口，加壓包扎。術(shù)后患肢平臥位，給予敏感抗生素治療，同時(shí)鎮(zhèn)痛、抗凝。盡早進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，以防止粘連，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

1.4分期標(biāo)準(zhǔn) 不同分期的病理改變、臨床表現(xiàn)、X線及MRI檢查表現(xiàn)，見表2。

1.5觀察指標(biāo) 不同分期患者分別于治療前、治療后(術(shù)后3個(gè)月)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Lysholm評(píng)分中的行走功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，最高100分，得分越低膝關(guān)節(jié)功能越差；同時(shí)采用視覺模擬量表(VAS)評(píng)估患者自覺癥狀，最高10分，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

表2 老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變分期標(biāo)準(zhǔn)

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過SPSS21.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和單因素方差分析及多重比較LSD-t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

不同分期患者治療前后HSS、Lysholm、VAS頻分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變患者隨臨床分期增加，HSS、Lysholm評(píng)分呈降低趨勢(shì)，VAS評(píng)分呈增加趨勢(shì)(P<0.05)；治療后(術(shù)后3個(gè)月)不同分期患者HSS、Lysholm評(píng)分均較治療前顯著升高，VAS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)；且治療后(術(shù)后3個(gè)月)早期患者HSS、Lysholm評(píng)分顯著高于中期、晚期患者，VAS評(píng)分顯著低于中期、晚期患者，且中期患者各評(píng)分顯著優(yōu)于晚期患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同分期患者治療效果比較分)

3 討 論

目前臨床關(guān)于老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，但研究發(fā)現(xiàn)，年齡、遺傳、機(jī)械損傷、炎癥等因素均會(huì)引起軟骨損傷，若未得到及時(shí)有效治療，可引起軟骨下骨硬化、囊性變等〔4～6〕。本研究表明老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變患者病程延長(zhǎng)，其膝關(guān)節(jié)功能減退及自覺癥狀均逐漸加重。

關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液為目前臨床早期老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變保守治療的重要措施，可有效潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，保護(hù)軟骨并促進(jìn)其修復(fù)，且有助于減少機(jī)體炎癥因子的釋放，緩解疼痛，對(duì)改善患者關(guān)節(jié)功能具有積極意義〔7～9〕。江水華等〔10〕采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果顯著，且有利于減輕其疼痛。

鏡下清理具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，尤其適宜于中期老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變患者的治療〔11～13〕。關(guān)節(jié)鏡下清理能有效徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病因子，迅速減輕患者臨床癥狀，促使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境〔14～16〕。術(shù)中首先以生理鹽水配合腎上腺素注射液進(jìn)行清洗，可去除軟骨碎屑及炎癥介質(zhì)，減少對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的刺激。此外，在清理軟骨碎片后實(shí)施鉆孔減壓法，在取出患者關(guān)節(jié)中游離體的同時(shí)可使松質(zhì)骨骨髓間的纖維素血凝塊填充軟骨缺損區(qū)，且可作用于局部骨組織，刺激其釋放生長(zhǎng)因子，調(diào)節(jié)軟骨形成、修復(fù)〔17〕。相關(guān)Meta分析結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對(duì)Kellgren-Lawrance(K-L)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀均有改善，但隨著骨關(guān)節(jié)炎病程繼續(xù)，隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前及術(shù)后Lysholm評(píng)分的差異逐漸減少〔18〕。分析其主要原因在于，鏡下清理術(shù)并不能從根本上解除老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變病因，必要時(shí)配合藥物治療，以進(jìn)一步緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展。

TKA可有效緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能，已成為晚期老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變患者最常用的治療方案〔19，20〕。術(shù)中通過松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織、清除骨贅，能有效確保截骨后的膝關(guān)節(jié)屈伸間隙對(duì)稱，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)伸直位、屈曲位。陳歡等〔21〕研究指出，TKA治療老年重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，可有效降低膝關(guān)節(jié)疼痛感，糾正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，可作為老年重度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的首選治療方法。術(shù)后功能鍛煉對(duì)預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要，因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)功能鍛煉。但膝關(guān)節(jié)周圍肌肉麻痹、并且膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形患者不宜行TKA手術(shù)，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格篩選TKA適應(yīng)證，并精確測(cè)量患者膝內(nèi)翻、外翻角度及下肢力線，以確保手術(shù)效果。本研究結(jié)果提示，老年性膝關(guān)節(jié)退行性改變不同分期患者經(jīng)相應(yīng)治療后膝關(guān)節(jié)功能均可有效改善，且分期越早恢復(fù)效果越好。