TCD與MRA診斷大腦中動(dòng)脈閉塞后再通的一致性分析

王軍杰 李兆妍 呂愛(ài)紅

鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000

缺血性腦卒中嚴(yán)重威脅人類健康。腦組織的對(duì)于缺血缺氧非常敏感，5 min以上的組織氧供中斷將會(huì)造成處于梗死核心區(qū)神經(jīng)細(xì)胞的不可逆性損傷[1]，遺留神經(jīng)功能缺損[2]。因此，識(shí)別診治缺血性腦卒中對(duì)于神經(jīng)科醫(yī)師而言是一場(chǎng)與時(shí)間的競(jìng)賽，越早開(kāi)通血管，就會(huì)越多地保護(hù)患者的神經(jīng)細(xì)胞，從而降低缺血再灌注損傷的發(fā)生率[3]。而一旦延誤最佳治療時(shí)機(jī)，患者即將面對(duì)肢體殘疾、語(yǔ)言障礙等腦梗死后遺癥甚至死亡，后果極其嚴(yán)重。因此，及時(shí)而準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管血流狀態(tài)是缺血性腦卒中的診斷治療和預(yù)后評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)。DSA可以通過(guò)造影劑在血管腔內(nèi)充盈情況顯示精確直觀地呈現(xiàn)出大動(dòng)脈在各節(jié)段的走行和結(jié)構(gòu)情況，在診斷腦血管病方面的優(yōu)勢(shì)得到了臨床廣泛認(rèn)可，是目前公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA也有其自身的局限，顯影劑應(yīng)用、動(dòng)脈插管損傷、放射性損害提高了它的風(fēng)險(xiǎn)，妨礙其成為常規(guī)檢查手段[4]。CT技術(shù)憑借操作簡(jiǎn)單、節(jié)省時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，在缺血性腦卒中急性期的診斷中也得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可和廣泛使用[5]，但是由于CTA在檢查過(guò)程中使用放射線，難免使患者受到輻射損傷，而研究所選擇的經(jīng)顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)檢查及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查無(wú)輻射傷害，安全無(wú)創(chuàng)，操作簡(jiǎn)便。磁共振是一種無(wú)放射損傷的生物核自旋成像技術(shù)，無(wú)創(chuàng)且不受顱骨偽影影響，對(duì)軟組織分辨率高。而本研究所使用的MRA是在MRI成像的基礎(chǔ)上對(duì)圖像進(jìn)行后處理而成，利用血液的“流空效應(yīng)”，通過(guò)抑制背景結(jié)構(gòu)信號(hào)直觀顯示三維血管結(jié)構(gòu)和空間關(guān)系[6]，目前被廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中的診療過(guò)程中[7]。TCD檢查可根據(jù)大腦中動(dòng)脈深度范圍內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)大腦中動(dòng)脈閉塞及閉塞后再通做出診斷[8]。本研究選取MCA的M1節(jié)段走行平直，與探頭角度理想，適合使用TCD進(jìn)行觀察。其中，TCD顯示無(wú)收縮期信號(hào)則診斷MCA閉塞，TCD顯示收縮期信號(hào)微弱，無(wú)舒張期信號(hào)亦診斷MCA閉塞；TCD顯示血流低平，舒張期有信號(hào)診斷MCA部分再通；TCD顯示低速信號(hào)，平均流速低于健側(cè)超30%亦診斷MCA部分再通；TCD顯示動(dòng)脈狹窄血流信號(hào)或者正常血流信號(hào)均診斷MCA閉塞后完全再通。二者結(jié)合可以獲得血管結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)變化的綜合信息[9]，為探討二者診斷的一致性，進(jìn)行了此研究。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象2016-10—2019-10接受靜脈溶栓治療(intravenous thrombolysis，IVT)的缺血性腦卒中患者107例，診斷明確，符合納入標(biāo)準(zhǔn)。其中，男59例(55.1%)，女48例(44.8%)，年齡38～81(59.6±8.4)歲。

1.2研究方法所有患者在IVT時(shí)進(jìn)行首次TCD檢查，按照指南給予標(biāo)準(zhǔn)IVT治療，在IVT治療24 h內(nèi)對(duì)所有入組患者施行TCD檢查及MRA檢查。(1)TCD探查均使用德國(guó)DWL公司的QL經(jīng)顱多普勒血流儀，在40～60 mm深度使用2.0 MHz探頭經(jīng)顳窗(顳窗不透聲者經(jīng)眼窗)對(duì)MCA進(jìn)行多深度連續(xù)觀察，按照經(jīng)顱多普勒腦缺血溶栓血流分級(jí)(TIBI)對(duì)所有被試的MCA進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)，判斷患者M(jìn)CA主干閉塞及再通情況。TIBI0級(jí)及1級(jí)界定為血管閉塞，2級(jí)及3級(jí)界定為血管部分再通，4級(jí)及5級(jí)界定為血管完全再通。(2)MRA設(shè)備使用GE公司3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，對(duì)目標(biāo)血管資料采用三維時(shí)間飛躍序列自枕骨大孔至胼胝體上緣施行橫軸位掃描，橫斷位和矢狀位圖像以最大密度投影自動(dòng)生成，按照改良MRA腦梗死溶栓血流分級(jí)(mTICI)對(duì)所有被試進(jìn)行評(píng)價(jià)分級(jí)。(3)所有患者兩次TCD探查均由兩名接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的高年資血管超聲科醫(yī)師共同完成；MRA的結(jié)果均由兩名高年資放射科醫(yī)師進(jìn)行閱讀。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。對(duì)IVT治療后TCD和MRA診斷患者溶栓后MCA的再通情況進(jìn)行配對(duì)等級(jí)資料的Kappa一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

107例入組患者頭顱MRA及兩次TCD檢查資料完整。 TCD和 MRA分別顯示IVT后MCA未再通患者25例和27例(圖1)；TCD和MRA分別顯示IVT后部分再通患者20例和21例(圖2)；TCD和MRA分別顯示完全再通患者患者62例和59例(表1、圖3)。107例患者中，98例(91.6%)的TCD和MRA診斷一致，Kappa分析結(jié)果提示，TCD和MRA對(duì)于患者溶栓后血流分級(jí)的診斷一致性良好(Kappa=0.852，P=0.000)。

圖1 大腦中動(dòng)脈閉塞的TCD表現(xiàn)Figure 1 TCD manifestations of middle cerebral artery occlusion

圖2 大腦中動(dòng)脈閉塞后部分再通的TCD表現(xiàn)Figure 2 TCD manifestations of partial recanalization after middle cerebral artery occlusion

圖3 大腦中動(dòng)脈閉塞后完全再通的TCD表現(xiàn)Figure 3 TCD manifestations of complete recanalization after middle cerebral artery occlusion

表1 107例大腦中動(dòng)脈閉塞患者靜脈溶栓后TIBI及mTICI評(píng)分的比較*

注：*Kappa=0.852，P=0.000

3 討論

大動(dòng)脈粥樣硬化病變導(dǎo)致的腦梗死是缺血性腦卒中中最嚴(yán)重的類型[10]，通常為大面積腦梗死，大動(dòng)脈缺血造成供血區(qū)域大量腦細(xì)胞缺血缺氧組織代謝紊亂，患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。本研究中所選取MCA具有廣泛的供血區(qū)域，因其特殊的走行角度等極易發(fā)生缺血障礙[11]。研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中患者中，伴有MCA狹窄的患者存在更多的血管危險(xiǎn)因素及其他血管疾病[12]。

IVT給患者和家屬帶來(lái)了新的希望，但由于宣傳教育和識(shí)別組織轉(zhuǎn)運(yùn)等諸多現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的限制，很多患者根本沒(méi)有機(jī)會(huì)接受IVT，而遺憾地與后遺癥相伴余生。這種遺憾也推動(dòng)著臨床醫(yī)師對(duì)于傳統(tǒng)時(shí)間窗是否存在延長(zhǎng)的可能性的不斷探索。影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展促進(jìn)了在多模式神經(jīng)影像技術(shù)指導(dǎo)下研究IVT方案的進(jìn)程，臨床醫(yī)師試圖探索超時(shí)間窗患者是否存在從適宜的IVT治療方案中獲益的可能性，并對(duì)傳統(tǒng)的“時(shí)間窗”概念提出挑戰(zhàn)[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中發(fā)生12 h后仍能在部分患者核心梗死區(qū)周邊找到可以挽救的腦組織[14]。這些發(fā)現(xiàn)提供了超時(shí)間窗患者從IVT獲益的可能性。BHASKAR 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，使用影像學(xué)方法選擇患者可以延長(zhǎng)IVT時(shí)間窗，有助于提高動(dòng)脈再通率，從而改善缺血性腦卒中患者的臨床預(yù)后，給超時(shí)間窗患者帶來(lái)了希望。

盡早準(zhǔn)確評(píng)價(jià)血管血流狀態(tài)在缺血性腦卒中的治療和預(yù)后評(píng)價(jià)中意義重大。DSA是診斷血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，并可進(jìn)行介入治療[16]，但DSA具有放射性損傷、創(chuàng)傷性，風(fēng)險(xiǎn)高，費(fèi)用昂貴。綜合多模式CT提供了常規(guī)影像學(xué)檢查不能提供的病理生理學(xué)信息[17]，但也極易造成輻射損傷。而在動(dòng)脈狹窄及閉塞的診斷中，MRA、TCD均為無(wú)創(chuàng)技術(shù)手段，為臨床廣泛應(yīng)用。MRA在MRI平掃圖像的基礎(chǔ)上應(yīng)用后處理技術(shù)，能夠直觀呈現(xiàn)血管的三維形態(tài)及空間關(guān)系。有關(guān)研究顯示，較之金標(biāo)準(zhǔn)DSA，在急性缺血性腦卒中的診療過(guò)程中，MRA診斷具有較高的靈敏度和特異性，是一種理想的評(píng)估顱內(nèi)血管狀況的技術(shù)方法[18]。當(dāng)動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞時(shí)，病變近段高阻低流；狹窄局部層流被湍流、渦流信號(hào)取代；而遠(yuǎn)段血流速度及血管搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index，PI)明顯減低，TCD可更好反映各不同節(jié)段之間的血流壓力梯度的改變，此外，TCD小巧方便，可床旁檢查，便于動(dòng)態(tài)觀察，本研究中選取的MCA的M1段走行平直，變異較少，個(gè)體差異不大，而TCD配合頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)可以輕松識(shí)別MCA，通過(guò)對(duì)TCD各參數(shù)的分析能夠準(zhǔn)確診斷狹窄和閉塞性疾病，能準(zhǔn)確評(píng)估MCA再通及其程度[19]，對(duì)診斷MCA狹窄、閉塞的診斷具有理想的特異性和可信度[20]。

本研究中使用TIBI和mTICI血流分級(jí)系統(tǒng)對(duì)MCA進(jìn)行評(píng)估。TIBI是Demchuk等對(duì)大量缺血性腦卒中患者發(fā)病時(shí)TCD檢查所獲得的大量血流動(dòng)力學(xué)信息進(jìn)行分析整理，并借鑒心肌梗死溶栓(TIMI)血流分級(jí)提出的，而m TICI則是在HIGASHIDA等提出TICI分級(jí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而成，在評(píng)估顱內(nèi)血管血流狀態(tài)上具有較高的可靠性。本研究結(jié)果顯示，接受IVT后閉塞完全再通患者使用TCD和 MRA分級(jí)的例數(shù)分別為62例和59例；MCA閉塞部分再通患者使用TCD和 MRA血流分級(jí)的例數(shù)分別為20例和21例；患者M(jìn)CA閉塞未再通使用TCD和 MRA血流分級(jí)的例數(shù)分別為25例和27例。由107例患者結(jié)果可見(jiàn)，98例(91.6%)患者的兩種分級(jí)方法診斷結(jié)果一致，9例患者二者診斷結(jié)果不一致：其中，2例患者M(jìn)RA判斷閉塞，IVT后的TCD檢查在患側(cè)40～60 mm深度范圍內(nèi)可觀察到舒張期有信號(hào)的低平血流，TCD診斷為部分再通；5例患者M(jìn)RA判斷部分再通，而IVT后的TCD檢查在患側(cè)40～60 mm深度范圍內(nèi)探及動(dòng)脈狹窄樣的高速渦流信號(hào)，TCD診斷為完全再通。以上7例患者的TCD和MRA對(duì)動(dòng)脈閉塞程度判斷不一致，TCD出現(xiàn)相對(duì)低估，原因可能是MRA結(jié)果由原始圖像后處理得到，在剪影過(guò)程中常常會(huì)對(duì)血管狹窄的評(píng)價(jià)存在高估和夸大，因而診斷的可靠性不如DSA[21-22]。還有2例患者M(jìn)RA判斷完全再通，而TCD診斷為部分再通，MRA低估了患者的病變程度。作為一種盲探技術(shù)，TCD對(duì)操作人員的技術(shù)和知識(shí)基礎(chǔ)要求較高，部分患者又容易受到聲窗的限制影響圖像質(zhì)量造成判斷失誤，所以仍存在一定缺陷。但是總體而言，在MCA血管閉塞的診斷和閉塞后再通的診斷上，TCD和MRA具有良好的一致性(K=0.852，P=0.000)。

MRA借助后處理技術(shù)可以多方位或任意角度觀察和判斷血管的走行、結(jié)構(gòu)、空間關(guān)系，而TCD可以通過(guò)在不同深度觀察血流速度、頻譜形態(tài)、血流聲頻，通過(guò)對(duì)病變血管不同節(jié)段血流壓力梯度等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的分析對(duì)比獲得較完整的血流信息。而且，TCD便于動(dòng)態(tài)觀測(cè)，在獲得血管血流動(dòng)力學(xué)信息上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。對(duì)于MCA閉塞患者使用TIBI分級(jí)系統(tǒng)，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的可操作性，可以廣泛應(yīng)用于缺血性腦卒中患者IVT診療及研究過(guò)程中。近年來(lái)，血管超聲的臨床應(yīng)用逐步得到廣泛重視，各種規(guī)范化培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流也促進(jìn)了血管超聲醫(yī)師的進(jìn)步提高，但是提高操作人員的知識(shí)技能水平仍然重要。