孕前及妊娠早中期體重與妊娠糖尿病的關系

榮春紅，梁 靜，黃 雋，凌 斌

（中日友好醫院 婦產科，北京 100029）

近年來， 妊娠期婦女對胎兒和自身健康越來越關注， 但是在很多認知和行為上存在錯誤，例如： 營養攝入過多且不平衡、 體重增長過多過快等。研究表明，妊娠期體重增長過快可造成孕期糖代謝和脂代謝的異常，進而導致妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、子癇前期、產后出血等多種圍產期并發癥[1，2]。雖然臨床指南中對孕期體重增長范圍有明確的規定[3]，但是在臨床實踐中， 經常到孕晚期孕婦的體重增長接近或已經超標，才開始重視，大大增加了體重管理的難度和成效。我院從2014年起，在孕早期開始進行體重管理，現回顧總結孕早、中期體重增長與GDM 之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月～2019年2月在我院建檔、規律產檢并分娩的單胎孕婦1623 例。排除標準：（1）孕前已明確診斷患慢性高血壓、糖尿病及腎臟疾病；（2）孕前合并良性腫瘤（包括卵巢囊腫、子宮肌瘤）；（3）既往不良孕產史、巨大兒、GDM 史；（4）孕期發現合并有心、肝、肺、腎等重要器官疾病及雙胎等。平均年齡29.4±3.1 歲（21～42 歲）。GDM 225 例，非GDM 有1398 例。GDM 診斷標準：依據ADA 公布的“糖尿病指南”[4]及中華醫學會婦產科學分會產科學組發布的“妊娠合并糖尿病診治指南”[5]，孕婦24～28 周行糖耐量試驗：測空腹、服糖后1h、2h 肘靜脈血糖，3 次血糖值＜5.1mmol/L、＜10.0mmol/L、＜8.5mmol/L 為正常，其中1 項不符可診斷為GDM。

根據2013 國家行業標準[6]按孕前體重BMI分為： 低體重組 （BMI＜18.5kg/m2）、 正常體重組（18.5kg/m2≤BMI＜24kg/m2）和超重/肥胖組（BMI≥24kg/m2）。

1.2 研究方法

自早孕期預約建檔起，進行體重管理，指導孕期營養， 在孕14 周內完成對所有孕婦的初步宣教，并在整個孕期進行循環宣教。

1.3 統計學方法

調查內容統一編碼，建立數據庫，運用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用x－±s 表示，方差分析比較各組間差異。用卡方檢驗分析孕早中期體重增長對GDM 的影響并計OR 值。

表1 不同體重組孕婦的GDM 發生率

表2 孕早中期和孕晚期體重增長與GDM 的關系

2 結果

2.1 不同體重組孕婦的GDM 發生率

本組1623 名孕婦中GDM 225 例， 發病率為13.86%。表1 示，各體重組之間年齡無統計學差異；超重/肥胖組與低體重組、正常體重組相比，孕早中期、孕晚期增重均顯著減少（均P＜0.01），而GDM 發生率顯著升高（P＜0.05）。

2.2 孕早中期及孕晚期體重增長與GDM 的關系

表2 示，孕早中期（孕28 周前）體重增長在各體重組內GDM 與非GDM 孕婦間均存在顯著性差異（均P＜0.05），而孕晚期（孕28 周后）體重增長在GDM 與非GDM 孕婦間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 孕早中期體重增長與GDM 風險相關分析

2.3 孕早中期體重增長與GDM 的關系

計算各組孕期增重（kg）與GDM 風險，體重增長6kg 時，超重/肥胖組OR 1.371，出現與GDM 的弱相關，體重增加15kg 時，低體重組OR 3.294 出現與GDM 的強相關， 故將孕早中期增長體重為6～15kg 作為切點值，逐一計算不同體重組孕婦體重增長情況對GDM 發生風險的OR 值（見表3）。

各組GDM 暴露風險（OR）值均隨孕早中期體重增長而逐漸增加。低體重組、 正常體重組和超重/肥胖組在孕早中期體重增長為12kg、10kg 和7kg 時，GDM 的OR 值為1.501，1.926，1.550（中等相關）；體重增長為15kg、12kg 和9kg 時，GDM 的OR 值分別為3.294、3.013 和3.476（強相關）。

3 討論

和正常妊娠婦女相比，GDM 患者有更高的子癇前期、早產、引產、剖宮產率及新生兒患病率[8]，嚴重影響母嬰的健康，對患者和子代有長遠影響，GDM 患者產后20年內2 型糖尿病的發生率高達40%[9～11]，子代發生肥胖、代謝綜合征的危險也大大增加[11～13]。因種族、地域及飲食文化的差異，世界各國報道GDM 發生率不一，在1%～14%左右，且近年來呈明顯增加趨勢[14]。本研究顯示，我院2017年6月～2019年2月GDM 的 發 病 率 為13.86%，和文獻報道基本相符。

GDM 的發病與孕前BMI 的變化相關性極強，孕前BMI＞27kg/m2的孕婦，體重每增加1kg，發展成為2 型糖尿病的風險升高40% （OR：1.4，95% CI：1.2～1.6）[15，16]。本研究結果也顯示不同孕前體重組之間GDM 的發生率具有統計學意義，由于孕婦建檔產檢的隨機性，孕前體重是無法掌控的， 因此只能通過孕期體重管理來實現對妊娠的保健。多年來，我國一直根據美國科學研究院醫學協會針對不同孕前體重推薦孕婦的妊娠期體重增長范圍進行管理[3]， 即： 低體重孕婦增長12.5～18kg，正常體重孕婦增長11.5～16kg，超重/肥胖孕婦增長7～11.5kg。并沒有針對孕早、中、晚期分別進行指導。

孕婦建檔通常在10～12 周， 孕早期難以對其進行體重管理。而GDM 篩查時間在孕24～28 周，此前所有孕婦都進行了孕期宣教， 故本研究選擇孕28 周為分割點，分析孕早中期和孕晚期體重增長與GDM 的關系。結果顯示，GDM 的發生與孕早中期體重增長顯著相關， 與孕晚期體重增長無明顯相關性。分析原因，可能由于GDM 一旦確診，便開始對患者進行體重管理，從營養治療、飲食控制和加強運動多方面給予干預， 故孕晚期體重增長在GDM 組和非GDM 組差異無顯著差異。也有很多研究支持此結論[17]，梁一等[18]進行了西南地區前瞻性隊列研究，結果顯示與增重適宜組相比，孕早期增重過多或孕中期增重過多均是GDM 的危險因素。

統計學多水平模型分析結果表明， 孕期體重增長主要影響因素為年齡和孕前BMI[19]。本研究不僅排除了GDM 高危因素和妊娠期合并癥對GDM 的影響，也排除了年齡因素的影響。雖然范巖峰等[20]研究認為孕早中期體重增長不宜超過13kg，但并未考慮到孕前BMI 對孕期體重增長的影響。本研究根據不同孕前BMI 進行分組，結果發現GDM 暴露風險隨孕早中期體重的增長而逐漸增加。低體重組、正常體重組和超重/肥胖組在孕早中期體重增長為12kg、10kg 和7kg 時，患GDM 的風險值在中等強度范圍內；孕早中期體重增長為15kg、12kg 和9kg 時，患GDM 的風險值在高強度范圍內。由于樣本量受限，低體重組在切點6kg、15kg，超重/肥胖組在切點13kg、14kg 和15kg的結果存在一定誤差， 但孕早中期體重增長在以上范圍內的孕婦屬于個例， 因此并不影響總的研究結果。綜上所述， 加強孕期體重管理是降低GDM 發生的行之有效的方法，孕期體重管理主要在于對早、中孕期體重的控制。