綜合干預(yù)措施對疤痕子宮再次妊娠母嬰結(jié)局的效果分析

曹 晶，金龍妹，姚 雁，王秀蕊

（上海市閔行區(qū)婦幼保健院，上海 201102）

疤痕子宮（scar uterus）是指主要發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后的子宮，其中剖宮產(chǎn)術(shù)是疤痕子宮產(chǎn)生的最主要原因。20世紀(jì)90年代以來，全球剖宮產(chǎn)率顯著增加并超過WHO建議的閾值——15%以下，剖宮產(chǎn)已經(jīng)成為一個全球性的公共健康問題，值得全世界廣泛關(guān)注。我國作為最大的發(fā)展中國家，剖宮產(chǎn)率卻一直在大幅上漲。近年來，我國剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，2010年達到了46.2%[1]，同期上海市達到50%以上[2]。2014年起全國實施單獨二胎政策，以往剖宮產(chǎn)女性再次妊娠需求明顯增加，前期高剖宮產(chǎn)率的弊端逐漸凸顯。

剖宮產(chǎn)術(shù)并不能降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率，卻帶來再次妊娠的子宮破裂、前置胎盤、后續(xù)妊娠胎盤病理性附著、異位妊娠、不孕不育及腹腔其它器官粘連等等一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥。其中兇險性前置胎盤是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡原因之一。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，疤痕子宮再孕的孕婦逐年增多，與疤痕子宮有關(guān)的并發(fā)癥也呈上升趨勢。其中有一些并發(fā)癥如剖宮產(chǎn)切口妊娠、兇險性前置胎盤等均嚴(yán)重地威脅著孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的生命安全，必須引起足夠的重視。

自2015年起，閔行區(qū)衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于加強閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期預(yù)警評估管理的工作要求》，通過綜合干預(yù)措施努力為疤痕子宮孕產(chǎn)婦保駕護航。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

疤痕子宮孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估及分級管理項目以2015年至2018年在閔行區(qū)各接產(chǎn)醫(yī)院(閔行區(qū)區(qū)婦幼保健院、仁濟醫(yī)院南院、市第五人民醫(yī)院、閔行區(qū)中心醫(yī)院、吳涇閔行區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海百佳婦產(chǎn)科醫(yī)院，共6家)建卡產(chǎn)檢并院內(nèi)分娩的疤痕子宮孕產(chǎn)婦為服務(wù)對象。

1.2 具體方法

加強孕期保健服務(wù)和健康宣教，針對“疤痕子宮”孕產(chǎn)婦通過各種途徑尤其是門診、孕婦學(xué)校進行宣教，加強孕婦自我保健意識。

產(chǎn)科初診由主治及以上醫(yī)師接診，根據(jù)《疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期分級預(yù)警評估表》進行分級評估，評估后根據(jù)實際情況予以病情告知并簽署告知單，分級規(guī)范管理，細化接產(chǎn)醫(yī)院孕產(chǎn)期管理，合理優(yōu)化分配醫(yī)療資源，保障疤痕子宮孕婦母嬰安全。具體方法如下:（1）孕早期（＜13周）：接診醫(yī)生需詳細詢問前次剖宮產(chǎn)術(shù)病史，并結(jié)合B超進行初步評估。B超申請單需備注疤痕子宮，B超報告單需明確孕囊與疤痕部位的關(guān)系，若考慮疤痕部位妊娠，需充分告知，建議三級醫(yī)院就診終止妊娠；若非疤痕部位妊娠，需告知風(fēng)險并指導(dǎo)孕期建卡產(chǎn)檢。

（2）產(chǎn)科初診：須由主治及以上醫(yī)師接診，根據(jù)《疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期分級預(yù)警評估表》進行初次評估，評估后根據(jù)實際情況予以病情告知并簽署告知單。評估級別為A、B級者，高危門診按黃色風(fēng)險預(yù)警定期產(chǎn)檢；評估級別為C、D級者，需副主任及以上醫(yī)師接診定期產(chǎn)檢；評估為兇險性前置胎盤者，需產(chǎn)科主任接診定期產(chǎn)檢。

（3）孕中晚期：對孕婦進行產(chǎn)前檢查時應(yīng)繼續(xù)按《評估表》進行動態(tài)評估。孕2 8 ～3 2 周、孕3 6 ～3 7 周應(yīng)根據(jù)《評估表》復(fù)評估。

（4）孕期保健服務(wù)和健康宣教：各級醫(yī)療保健機構(gòu)加強孕期母胎健康狀況的監(jiān)測，通過各種途徑尤其是門診、孕婦學(xué)校進行宣教，制作宣傳折頁，加強孕婦自我保健意識。

（5）B超檢查：孕中晚期每次 B超檢查，申請單需注明疤痕子宮；B超報告單需注明胎盤位置、胎盤下緣距宮頸內(nèi)口距離、子宮下端厚度等。

（6）圍術(shù)（產(chǎn)）期管理:評估級別為A、B級，患者及家屬充分了解風(fēng)險情況下有陰道試產(chǎn)意愿，并由主任醫(yī)師評估條件允許者，可在嚴(yán)密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)。評估需再次剖宮產(chǎn)手術(shù)者，需主治及以上醫(yī)師上臺手術(shù)，做好術(shù)前討論、風(fēng)險告知及準(zhǔn)備工作。評估級別為C級，需副主任及以上醫(yī)師上臺，術(shù)前泌尿外科等相關(guān)科室會診，血源及促宮縮藥物準(zhǔn)備充分。評估級別為D級或兇險性前置胎盤，需產(chǎn)科主任上臺，術(shù)前行政談話，并充分告知子宮切除、輸血可能，做好相關(guān)準(zhǔn)備，必要時帶血入手術(shù)室，麻醉科配合深靜脈置管建立靜脈通道等；術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密觀察，結(jié)合心率、血壓、陰道出血正確評估出血量。

（7）特殊情況：若就診孕婦無任何產(chǎn)檢信息，夜間、雙休日或節(jié)假日急診住院或手術(shù)，則由當(dāng)班最高級別醫(yī)師根據(jù)《評估表》行評估后按所評估級別正確處理。

（8）術(shù)后評估：術(shù)后填寫疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中情況記錄表，評估術(shù)前B超、MRI檢查是否與術(shù)中情況符合、術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、術(shù)中處理是否得當(dāng)，提高對疤痕子宮的診療水平。

疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期預(yù)警評估流程

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件，所有的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)值的形式描述，兩組之 間的比較用t檢驗，兩樣本率的比較用x2檢驗法，當(dāng)P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近5年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)疤痕子宮再次妊娠情況

閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)近5年疤痕子宮孕婦在總產(chǎn)婦數(shù)中占比（見表1）以及疤痕子宮在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征占比（見表2）都居高不下，其中2017年達峰值，分別為21.73%和47.38%。

2.2 近5年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征具體分布

閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)近5年剖宮產(chǎn)率均超過40%（見表3），分析其中剖宮產(chǎn)各項手術(shù)指征的占比，剖宮產(chǎn)指征中占據(jù)前兩位的分別是疤痕子宮、胎兒窘迫（見表4）。

表1 近5年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)疤痕子宮孕婦在總產(chǎn)婦數(shù)中占比情況

表2 近5年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)疤痕子宮在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征占比情況

表3 近5年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)率情況

2.3 近5年助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)后出血占比情況

閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)近5年產(chǎn)后出血情況逐年上升，但是針對疤痕子宮孕產(chǎn)婦采取綜合干預(yù)后，疤痕子宮的產(chǎn)后出血情況出現(xiàn)了逐年下降的趨勢（見表5）。

3 討 論

疤痕子宮妊娠再次妊娠較完整子宮者更具復(fù)雜性和危險性，不但成為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的問題，同時也是廣大有再次生育要求的疤痕子宮婦女及其家庭希望了解和咨詢的問題。若以全國平均50%的剖宮產(chǎn)率估算，我國每年約新增800萬次的疤痕子宮[3]。疤痕子宮再生育帶來的醫(yī)療和社會問題日益顯著，開展疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期預(yù)警評估，精細化管理疤痕子宮孕產(chǎn)婦，減少疤痕子宮孕產(chǎn)期風(fēng)險，減少危重?fù)尵劝l(fā)生，勢在必行，切實改善妊娠結(jié)局。

疤痕子宮再次妊娠孕婦往往還是選擇剖宮產(chǎn)妊娠，占剖宮產(chǎn)指征首位。我們應(yīng)從源頭上做好預(yù)防保健工作，首先要嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，降低初次剖宮產(chǎn)率，就將大大避免因剖宮產(chǎn)再次妊娠帶給孕產(chǎn)婦的妊娠風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計，1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%[4]。疤痕子宮再次妊娠孕婦妊娠年齡也高，隨著孕婦年齡的升高，孕期合并癥發(fā)生率也逐漸提高，巨大兒、早產(chǎn)兒發(fā)生率增加，嚴(yán)重危害母嬰健康。因此，對疤痕子宮孕婦采取干預(yù)措施是有必要的。疤痕子宮孕產(chǎn)期的早期診斷、嚴(yán)密的產(chǎn)科監(jiān)護、及時的產(chǎn)科處理有利于改善不良的妊娠結(jié)局。

表4 2014-2018年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比

表5 近5年閔行區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)產(chǎn)后出血情況

定期的產(chǎn)前檢查、及時的產(chǎn)前診斷是預(yù)防的關(guān)鍵，同時應(yīng)重視彩色B超的檢查。早期診斷，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。通過對孕婦以及胎兒的孕期監(jiān)護和保健，能夠及早發(fā)現(xiàn)并處理，這一點對疤痕子宮孕產(chǎn)婦尤為重要。剖宮產(chǎn)切口妊娠、兇險性前置胎盤的產(chǎn)前診斷方法包括超聲等。剖宮產(chǎn)切口妊娠是指孕囊、絨毛或胎盤著床于子宮切口疤痕處，嚴(yán)重者可穿透子宮，造成子宮破裂，是一種少見的異位妊娠[5]。可通過孕早期的陰超檢查發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，避免不良后果的發(fā)生。有剖宮產(chǎn)的孕婦在孕早期建議彩色B超檢查有無疤痕部位妊娠。如果孕3月內(nèi)B超已經(jīng)發(fā)現(xiàn)為疤痕部位妊娠建議立即終止妊娠。及早發(fā)現(xiàn)盡早處理，避免以后造成對孕產(chǎn)婦更大的傷害。疤痕子宮的孕婦孕早期如果胎盤位置正常，以后也要定期產(chǎn)檢，定期B超檢查。超聲成像對前置胎盤、胎盤植入的診斷中有舉足輕重的作用，這種診斷方法簡單、安全、準(zhǔn)確，是最為常用的[6]。

兇險性前置胎盤即以前有剖宮產(chǎn)史，再次妊娠發(fā)現(xiàn)為前置胎盤，胎盤附著于既往的子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處，伴有或者不伴有胎盤植入[7]。20世紀(jì)90年代以來剖宮產(chǎn)率明顯升高，也帶來了子宮切口疤痕部位胎盤植入，即兇險性前置胎盤的幾率明顯增高，嚴(yán)重地危害了母嬰的健康，給各級綜合性醫(yī)院的產(chǎn)科以及婦幼保健醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者帶來了挑戰(zhàn)[8]。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。因其處理方式往往以手術(shù)切除子宮為主要手段，是目前剖宮產(chǎn)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是孕產(chǎn)婦死亡及圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，因而受到全世界廣泛關(guān)注。2014年度閔行區(qū)發(fā)生了4例疤痕子宮危重?fù)尵仍挟a(chǎn)婦，均為兇險型前置胎盤，均發(fā)生產(chǎn)后大出血及子宮切除的不良結(jié)局。

閔行區(qū)近5年來針對疤痕子宮孕產(chǎn)婦采取綜合干預(yù)，通過孕早期、孕中期、孕晚期的預(yù)警評估工作的開展，篩查出每一例高危孕婦，為臨床醫(yī)師的工作提供更完善的診療標(biāo)準(zhǔn)和更有效的篩查方式，規(guī)范治療流程，疤痕子宮的產(chǎn)后出血情況出現(xiàn)了逐年下降的趨勢，全區(qū)的孕產(chǎn)婦死亡率為0。通過對疤痕子宮孕婦孕產(chǎn)期預(yù)警評估，細化管理疤痕子宮孕產(chǎn)婦，減少疤痕子宮孕產(chǎn)期風(fēng)險，減少孕產(chǎn)婦危重?fù)尵龋詫ΡＵ厢t(yī)療質(zhì)量和母嬰安全，加強疤痕子宮孕產(chǎn)期預(yù)警的干預(yù)措施是可行、有效的。