兒童顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫診斷及治療研究進(jìn)展

陳曉棋 綜述，翟 瑄 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/國家兒童健康與疾病臨床研究中心/兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,重慶 400014)

兒童顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫(IACs)發(fā)生率為1%～3%，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)該疾病的概率為2.6%[1]。IACs好發(fā)于中顱窩，其次為鞍上池、后顱窩、前顱窩等，其他位置如硬膜下等較少見[2-3]。多數(shù)情況下，IACs患兒參加體育活動是安全的[4]。87.6%的IACs患兒無明顯臨床癥狀，頭部創(chuàng)傷后偶然發(fā)現(xiàn)IACs的概率為0.4%，IACs在影像學(xué)隨訪上呈現(xiàn)為較低概率的囊腫增大[5-6]，大部分不能自行消散，關(guān)于自行消失的文獻(xiàn)報道較少見[7-8]。本文對IACs發(fā)生機(jī)制、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)、手術(shù)指征、鑒別診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 概述

IACs可分為先天性和后天性。先天性IACs因先天性胚胎發(fā)育異常，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜分離或復(fù)制，包裹囊液而形成,并可沿神經(jīng)軸的任何地方發(fā)生；后天性IACs多因頭部創(chuàng)傷、炎癥、顱內(nèi)出血或手術(shù)創(chuàng)傷等引起[2,9-11]。MATUSHITA等[12]的研究顯示，產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)胎兒IACs的概率為0.003%～0.008%，而產(chǎn)后為0.230%～3.500%，提示生產(chǎn)過程中的腦損傷(如使用產(chǎn)鉗)會導(dǎo)致IACs的發(fā)生。關(guān)于囊腫增大的機(jī)制，有以下幾方面的解釋。(1)分子層面上為囊壁分泌機(jī)制。有研究顯示，編碼Na-K-2CL協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1(NKCC1)的基因表達(dá)在AC基底膜與頂側(cè)膜顯著上調(diào)[13]。共轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制可使NKCC1蛋白不依賴濃度梯度進(jìn)行水轉(zhuǎn)運(yùn)，其透水性與水通道蛋白相當(dāng)，從而導(dǎo)致囊內(nèi)液體量增加。BERLE等[14]對蛛網(wǎng)膜囊腫液和腦脊液蛋白質(zhì)進(jìn)行定量比較時發(fā)現(xiàn)了46個有顯著差異的蛋白質(zhì)，可能提示膜壁分泌機(jī)制或選擇性轉(zhuǎn)運(yùn)導(dǎo)致囊腫增大。(2)組織結(jié)構(gòu)層面上為單向活瓣機(jī)制。在北京天壇醫(yī)院統(tǒng)計(jì)的247例鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫(SAC)患兒中，213例存在單向活瓣[15]。另有研究顯示，82.4%的SAC患兒存在活瓣[16]。因此，單向活瓣機(jī)制可能存在于部分IACs患兒中。

2 臨床與影像學(xué)表現(xiàn)

IACs常見的臨床癥狀與囊腫占位效應(yīng)及囊腫破裂出血有關(guān)，表現(xiàn)為顱骨進(jìn)行性隆起或變薄、腦積水、頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作、精神運(yùn)動遲緩和失語癥。顱內(nèi)不同部位所表現(xiàn)的癥狀略有不同，術(shù)前癥狀的嚴(yán)重程度與囊內(nèi)壓力顯著相關(guān)[17]。癲癇常見于顳葉蛛網(wǎng)膜囊腫，關(guān)于癲癇發(fā)作與IACs存在確切聯(lián)系的研究較少見。在腦電圖方面，IACs患兒發(fā)作期與發(fā)作間期定位可能與IACs位置不一致；在磁共振波譜方面，ICAs和對側(cè)對照區(qū)相鄰組織之間的N-乙酰天冬氨酸/肌酸、膽堿/肌酸和肌醇/肌酸比率無顯著差異，但術(shù)后IACs大小變化確與癲癇癥狀改善相關(guān)[17-21]。SAC在嬰兒中主要表現(xiàn)為巨顱癥和運(yùn)動障礙，兒童和青少年的主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓升高、內(nèi)分泌功能障礙和視力、視野缺陷。SAC患兒需長期隨訪內(nèi)分泌功能，必要時應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)治療。韓國首爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院報道的14例SAC患兒在初診及治療時無內(nèi)分泌癥狀，晚期卻出現(xiàn)性早熟和生長激素缺乏等內(nèi)分泌異常[22-23]。后顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫(PFAC)通常表現(xiàn)為無癥狀或非特異性癥狀,偶有患兒表現(xiàn)為后組腦神經(jīng)、小腦、錐體征等相關(guān)特異性癥狀。有研究顯示，PFAC患兒表現(xiàn)出斜頸畸形、胃食管反流綜合征[24-25]。此外，PFAC可能對顳葉的功能活動產(chǎn)生影響，從而表現(xiàn)出行為和學(xué)習(xí)障礙、社交困難[26]。侵蝕顱底并延伸至鼻旁竇的IACs患兒，可表現(xiàn)為鼻漏和鼻腔癥狀[27]。有研究顯示，無明顯癥狀體征的IACs患兒神經(jīng)心理學(xué)測試評分低于健康人群，提示IACs可影響患兒認(rèn)知、情感水平[28-29]。至于IACs破裂引起的癥狀，常與頭部創(chuàng)傷史、囊腫大小(直徑大于5 cm)有關(guān)，且好發(fā)于中顱窩[30]。有癥狀性IACs患兒破裂率為4.6%，而中顱窩蛛網(wǎng)膜囊腫(MCFAC)破裂率較高，為12%[31-32]。MCFAC易破裂的原因之一可能是囊腫外壁較正常腦受到更大的剪切力[33]。

MCFAC患兒磁共振成像(MRI)檢查表現(xiàn)為長T1、長T2信號，與腦脊液信號一致，邊界清晰，增強(qiáng)囊壁無強(qiáng)化。CT掃描表現(xiàn)為與腦脊液等密度、邊界清楚的占位病變，囊腫壓力增高者擠壓周邊結(jié)構(gòu)時可表現(xiàn)為局部顱骨變薄、膨隆，以及腦室受壓推移及中線移位等。有研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)MCFAC組右側(cè)頂上小葉、角回、緣上回、島蓋部及左側(cè)枕葉皮層厚度較對照組增厚，提示IACs會影響鄰近腦組織功能，從而導(dǎo)致對側(cè)代償[34]。

3 手術(shù)指征

OKANO等[11]認(rèn)為，MCFAC手術(shù)指征為有癥狀的Galassi Ⅱ、Ⅲ型，并且有MRI證據(jù)提示囊腫可通過造瘺與基底池溝通，其中Galassi分型Ⅰ型為囊腫小，呈紡錘狀，局限于中顱窩前部，與周邊腦池溝通；Ⅱ型為沿外側(cè)裂向上延伸，顳葉移位，與周邊腦池不溝通；Ⅲ型為囊腫巨大，充滿整個中顱窩，額/顳/頂葉移位，與周邊腦池不溝通，顱骨受壓變薄/凸起。GUI等[35]認(rèn)為，進(jìn)展性擴(kuò)大的囊腫、首次內(nèi)鏡手術(shù)后癥狀加重或囊腫體積大的患兒需要積極治療。COPLEY等[36]認(rèn)為，內(nèi)鏡手術(shù)為有癥狀或無癥狀但囊腫進(jìn)行性增大IACs的一線治療方式。COUVREUR等[3]研究發(fā)現(xiàn)，有顱內(nèi)高壓、急性神經(jīng)功能缺失、巨腦為癥狀的ICAs患兒術(shù)后效果較好，但對于有行為問題、精神運(yùn)動遲緩的ICAs患兒則效果不佳。因此，有明確癥狀的患兒或提示囊腫進(jìn)行性增大的患兒建議手術(shù)[11,37]。此外，就診年齡較小、囊腫較大為手術(shù)的預(yù)測因素[38]。

4 鑒別診斷

IACs需與神經(jīng)腸囊腫、先天性腦膜膨出、腦膜血管瘤相鑒別，建議行手術(shù)治療的IACs患兒應(yīng)取局部組織做病理學(xué)檢查。有文獻(xiàn)報道過1例4年后癲癇復(fù)發(fā)誤診為ICAs的神經(jīng)腸囊腫患兒[39]。神經(jīng)腸囊腫理想治療方法為完全切除，部分切除存在復(fù)發(fā)可能。IACs有可能延伸到顱外，ANBAZHAGAN等[40]報道過1例三腦室囊腫跨越幕下和幕上間隙，并疝入顱外間隙的蛛網(wǎng)膜囊腫患兒，其中顱外部分被認(rèn)為是先天性腦膜膨出。此外，文獻(xiàn)還報道了表現(xiàn)為癥狀性MCFAC的腦膜血管瘤患者,腦膜血管瘤在影像學(xué)上區(qū)別于IACs表現(xiàn)為T2等或高信號[41]。以上幾種情況發(fā)生率低，因此需要病理學(xué)檢查輔助診斷。

5 治 療

目前，關(guān)于IACs的手術(shù)方式主要有3種，分別為神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫造瘺術(shù)、C-P分流術(shù)及顯微鏡下囊腫壁切除術(shù)。3種手術(shù)方式的臨床與放射學(xué)改善率相似。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)患兒住院時間最短，且短期并發(fā)癥(硬膜外血腫、硬膜下積液、偏癱、神經(jīng)麻痹、腦膜炎、腦脊液漏和傷口感染等)或長期并發(fā)癥(復(fù)發(fā)或失敗、感染、梗阻性分流失敗、分流感染、分流功能不全、分流依賴、分流阻塞、心理影響等)發(fā)生率低[42-43]。囊腫造瘺后體積可達(dá)到平衡狀態(tài)，于術(shù)后7個月維持穩(wěn)定[44-45]。術(shù)中除頭痛、嘔吐等常見癥狀在術(shù)后能緩解外，認(rèn)知功能、神經(jīng)癥狀可得到改善[46]。不同學(xué)者對神經(jīng)內(nèi)鏡下囊腫造瘺術(shù)提出了各自的建議：(1)增加造瘺口面積，最好選擇淺藍(lán)色或白色、半透明樣鼓起的囊壁造瘺[47]，在不損傷神經(jīng)血管前提下，造瘺口面積應(yīng)足以溝通囊腫與第三腦室或側(cè)腦室，同時盡可能擴(kuò)大造瘺口面積，防止囊腫再次形成及腦積水發(fā)生[10]。(2)術(shù)中應(yīng)避免出血并及時清理血凝塊，出血不僅影響手術(shù)視野，也會引起術(shù)后高熱、腦膜刺激等不良反應(yīng)，此外還可能導(dǎo)致造瘺口堵塞或誘發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致造瘺口早期閉塞。LI等[48]認(rèn)為，出血導(dǎo)致的并發(fā)癥是內(nèi)鏡治療的最大弊端，因此應(yīng)在術(shù)中及時清除血凝塊。(3)對于囊壁內(nèi)側(cè)膜的造瘺口可能靠近于大腦中動脈分支與斜裂池之間的患兒不建議行內(nèi)鏡手術(shù)，并且造瘺失敗的患兒也不適合在同一位置反復(fù)造瘺[11]。(4)對于SAC，腦室囊腫腦池造瘺術(shù)(VCC)優(yōu)于腦室囊腫造瘺術(shù)。一項(xiàng)meta分析顯示，VCC相對于腦室囊腫造瘺術(shù)能更好地改善SAC患兒臨床癥狀，降低手術(shù)失敗率[15,44]。合并PFAC和小腦扁桃體下疝的患兒，外科治療不應(yīng)以囊腫完全消失或扁桃體疝完全緩解為目標(biāo)，而應(yīng)以恢復(fù)腦脊液在后顱窩的流動及腦室、囊腫和蛛網(wǎng)膜下腔之間的動態(tài)平衡為主要目的[49]。

6 相關(guān)研究進(jìn)展

6.1新輔助檢查與藥物應(yīng)用 TBAKOW等[50]嘗試在21例SAC患兒術(shù)中造瘺前后行磁共振囊腫造影，結(jié)果顯示，術(shù)中磁共振囊腫造影是安全的，術(shù)中可清楚地顯示囊腫的形態(tài)。在藥物治療方面，BEI等[51]曾用阿托伐他汀治療1例MCFAC破裂并反復(fù)發(fā)展成硬膜下血腫患兒，經(jīng)3個月隨訪，患兒血腫消失。有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀通過增強(qiáng)血管生成和減少炎性反應(yīng)來減少硬膜下血腫的形成[52]。

6.2手術(shù)進(jìn)展 對于1例經(jīng)囊腫腹腔引流、囊壁與腦室造瘺手術(shù)干預(yù)2月后癥狀無緩解的橫跨額顳頂葉巨大ICAs患兒，GHORBANI等[53]首次使用了神經(jīng)血管支架維持造瘺口通暢，術(shù)后隨訪4年，患兒癥狀明顯改善，且囊腫縮小。LIBY等[54]對1例12個月大的巨大型PFAC患兒非常規(guī)利用了經(jīng)前額、導(dǎo)水管的通道行囊腫造瘺和第三腦室造瘺，術(shù)后患兒癥狀明顯好轉(zhuǎn)。為了使SAC患兒造瘺口面積達(dá)到理想大小，F(xiàn)UJIO等[55]首次嘗試了雙通道路徑，于術(shù)中分別使用2個內(nèi)鏡進(jìn)行操作，在活動度好的內(nèi)鏡下提囊腫壁，在較固定的內(nèi)鏡下剪囊壁，并順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪，患兒術(shù)后無明顯并發(fā)癥，且1年后患兒囊腫已部分消失。虛擬內(nèi)鏡可對ICAs的決策起到一定幫助。LI等[56]研究顯示，虛擬內(nèi)鏡所呈現(xiàn)的視野與手術(shù)中的視野相似度有81%。因此，對于手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險高的患兒，可事先使用虛擬內(nèi)鏡進(jìn)行練習(xí)與術(shù)前決策。

7 小 結(jié)

IACs為顱內(nèi)良性占位病變，采用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)具有較佳治療效果，對于有明確癥狀或囊腫進(jìn)行性增大的IACs患兒應(yīng)積極手術(shù)治療。