腹腔鏡下免留置T 管膽總管探查術的臨床應用價值分析

李恒 于杰 向春明 張洪波 宋盛昌 保冰兵 李毅 沐繼 劉景良

（云南省臨滄市人民醫院肝膽胰微創外科 云南 臨滄 677099）

腹腔鏡技術的臨床推廣應用普及已經20 余載，目前許多醫療中心已將腹腔鏡膽總管探查術作為肝外膽管結石治療的首要選擇。本文回顧性分析我科診治的腹腔鏡膽總管探查術病例160例，旨在探討腹腔鏡下免留置T管膽總管探查術的臨床應用優勢，詳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇取我科2015 年1 月—2019 年6 月接收的膽總管結石合并膽囊結石疾病擇期手術病人160 例，納入標準：術前接受B 超、MRCP 等證實為膽總管結石合并膽囊結石，經診斷屬于膽總管結石合并膽囊結石病例，排除嚴重合并癥、急性梗阻性重癥膽管炎、膽總管探查聯合肝葉、肝段切除術等病例；全部行腹腔鏡膽總管探查術，按照是否留置T 管劃分為免T 管組與T 管組，各80 例，兩組均由同一手術組完成。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組病例一般資料（±s）

表1 兩組病例一般資料（±s）

分組 n 性別 年齡（歲） BMI ASA 分級 膽總管直徑（cm）男 女 Ⅰ～ⅡⅢ～Ⅳ免T 管組 80 37 43 52.3±5.6 22.7±2.5 63 17 0.97±0.31 T 管組 80 44 36 53.5±6.8 23.4±2.3 66 14 1.02±0.47 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 手術方法

免T 管組：解剖膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，經皮進針沿膽囊床中線長軸平行線垂直懸吊膽囊頸部，切斷膽囊動脈，解剖暴露長約2cm 肝外膽管前壁，在右肝下間隙溫氏孔側放置一塊紗布防止結石滑落腹腔自然間隙，于膽總管游離段切開長約10mm 切口，膽道鏡探查，取石網籃取石，確認取盡結石后，縫合膽管壁（邊距2mm、針距3mm），取出標本后沖洗術野于右肝下間隙留置腹腔引流管，經腹壁引出，結束手術。

T 管組：取盡結石后，常規留置T 管于膽總管，其余步驟和免T 管組相同。兩組術后處理方法相同，予以常規抗感染治療。

1.3 統計學方法

運用SPSS22.0 軟件對該研究中的所有數據開展分類計學處理，計量資料之間比較時通過t檢測，計數資料之間比較時通過χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2.結果

免T 管組的術后膽漏率顯著高于T 管組，而術后下床時間、術后疼痛評分、住院時間、住院費用都顯著低于T管組（P＜0.05），詳細數據見表2，免T 管組術后出現膽漏4 例，經延期拔出腹腔引流管，通暢引流3 天后無膽汁流出，復查CT 或B 超無肝下積液給拔管，均無再次手術，康復出院。

術后復查，兩組均無結石殘留；隨訪遠期觀察患者自覺癥狀輕，結石復發及再發膽管炎無顯著差異（P＞0.05），詳細數據見表3。

表2 兩組術中、術后情況比較（±s）

表2 兩組術中、術后情況比較（±s）

分組 n 術后膽漏（%）術后下床時間（h）術后疼痛評分（分）住院時間（d）住院費用（元）免T 管組 80 4（5.00） 6.0±2.7 1.9±0.8 2.5±2.3 7667.0±1031.2 T 管組 80 0（0.00） 7.8±3.6 2.8±1.8 3.8±2.4 10146.2±1621.4 t[χ2] - [4.103] 3.578 4.087 3.498 11.540 P - 0.043 0.046 0.044 0.047 0.000

表3 兩組患者遠期隨訪情況[n（%）]

3.討論

現如今腹腔鏡在腹部外科的逐漸推廣應用，目前在膽總管結石的治療方法中，免T 管的膽總管探查術已在大多數臨床醫療中心作為首選治療手段。經該研究發現，腹腔鏡下免留置T 管膽總管探查術在在病例選擇時應注意避免以下情況：（1）術前提示有肝內膽管狹窄合并結石；（2）膽總管下段狹窄；（3）膽總管下段存在匯合異常；（4）膽總管結石合并Mirizzi 綜合征時，合并有膽囊與周圍消化道瘺、肝總管狹窄情況；（5）嚴重的門靜脈高壓癥，肝十二指腸韌帶曲張靜脈擴張充盈程度較重病例。腹腔鏡下免T 管膽總管探查術中操作時，應注意以下幾點：（1）術前閱片需仔細，對膽道樹的膽管走行，結石的位置、數量了然于胸，術中膽道鏡檢查需從肝內膽管至乳頭探查，因為結石有可能移位至肝內膽管，一經發現可用取石網籃取出。膽道鏡下可通過觀察乳頭的開合來判定其功能是否正常，若不能判定或無法確定取盡結石，應聯合術中造影來判定，不能牽強完成手術而造成結石遺漏和術后并非癥的發生。（2）縫合膽管壁時，邊距2mm、針距3mm 左右的粘膜輕度外翻縫合，在膽總管直徑小于5mm 的病例可預置T 管先縫合，注水實驗測試無漏后拔除T 管再完成縫合，邊距和針距都應相應縮小，可有效避免膽漏和膽道狹窄發生。對膽管壁較薄的病例術后較容易出現針眼漏，縫合完成后噴灑生物膠可有效減少膽漏發生[1]。該研究中，160 例中有4 例出現膽漏，均為免T 管組病例，這4 例膽漏都出現于2015—2016 年之間的早期開展病例中，縫合技巧欠缺是膽漏的主要原因，隨經驗積累、縫合技術的提高，膽漏發生率逐漸下降。4 例中2 例術中有膽管壁薄弱情況，隨后類似病例的處理時，縫合結束在縫合面噴灑可吸收生物膠，均未出現膽漏。

綜上，腹腔鏡下免留置T 管膽總管探查術的術后疼痛輕，住院時間短，住院費用低，具有較高的臨床應用價值，充分體現了微創手術的臨床優勢。