脊柱內(nèi)窺鏡下腰脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療慢性腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛

陳亦鵬，王 棟，程 偉，林士明，潘 浩

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院骨傷科，杭州 310007

2.杭州市丁橋醫(yī)院骨傷科，杭州 310021

3.杭州市中醫(yī)院骨傷科，杭州 310007

腰痛已成為門診就診的常見癥狀之一。腰痛根據(jù)病因可分為特異性腰痛和非特異性腰痛。臨床上，大部分腰痛是難以找到明確病變所在的非特異性腰痛［1］。非特異性腰痛中又有相當(dāng)一部分為腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛，系慢性腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退行性變所致，常見于中老年人，5% ~ 15%的慢性軸性腰痛可歸因于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變［2］。這類患者常表現(xiàn)為機(jī)械性腰痛，可伴有下肢牽涉痛，但不如腰椎椎間盤突出癥那樣有典型的癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，診斷和治療上存在一定難度，且癥狀反復(fù)難愈，容易導(dǎo)致腰椎活動受限和功能下降，服用止痛藥、理療、神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)囊封閉注射等傳統(tǒng)治療方法療效都不確切。一項(xiàng)系統(tǒng)評價認(rèn)為，經(jīng)皮脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支消融術(shù)是目前慢性小關(guān)節(jié)源性腰痛唯一有效的治療方法［3］，但經(jīng)皮射頻消融治療的效果受到神經(jīng)變異、消融不徹底等因素的影響。脊柱內(nèi)窺鏡可以在直視下準(zhǔn)確定位，探查脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支神經(jīng)走行和變異情況，進(jìn)行更精準(zhǔn)的手術(shù)操作，理論上可獲得更理想的神經(jīng)消融效果。基于此，課題組嘗試在脊柱內(nèi)窺鏡下精準(zhǔn)定位乳突-副突韌帶，即Mamillo韌帶覆蓋的脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，通過射頻消融術(shù)治療慢性小關(guān)節(jié)源性腰痛，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性腰痛，病程> 3 個月；②主要癥狀為機(jī)械性腰痛，尤其當(dāng)翻身、扭轉(zhuǎn)、后伸腰部及變換姿勢和體位時誘發(fā)明顯，可伴有臀部及下肢牽涉痛；③影像學(xué)上表現(xiàn)為退行性改變，如腰椎退行性滑脫（動力位片腰椎滑脫<Ⅰ度）、腰椎退行性側(cè)凸（Cobb 角<15°，側(cè)方滑脫< 2 mm）、骨質(zhì)增生等；④間隔1 周分2 次分別使用利多卡因和布比卡因行對照診斷性腰脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支封閉術(shù)（MBB），腰痛緩解程度> 80%。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的腰部外傷史，經(jīng)治療后仍遺留的慢性腰痛；②有神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受損癥狀及體征、步態(tài)等異常；③影像學(xué)檢查可見明確的腰椎椎間盤突出，或感染、結(jié)核、腫瘤、骨折等特異性表現(xiàn)；④有心、腦、肺、腎等多系統(tǒng)疾病，或長期臥床，對系統(tǒng)治療的耐受性差，治療和隨訪過程可能無法完成。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共選取2015 年9 月—2017 年9月杭州市中醫(yī)院收治的28 例慢性腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛患者，其中14例行脊柱內(nèi)窺鏡下腰脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)治療（手術(shù)組），14 例采用腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉治療（非手術(shù)組）。典型病例術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)見圖1。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療

患者取俯臥位，保持腰部后凸，腹部不受壓。根據(jù)疼痛范圍確定手術(shù)節(jié)段及范圍，在C 形臂X 線機(jī)正位透視下確定各手術(shù)目標(biāo)靶點(diǎn)在體表的投射點(diǎn)并標(biāo)記，正確的投射點(diǎn)位于關(guān)節(jié)突乳突與橫突基底部副突交界處的間隙在體表的投射影。用0.5%利多卡因稀釋后進(jìn)行局部麻醉，必要時可靜脈使用芬太尼及咪達(dá)唑侖，達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的效果。用18G 帶芯穿刺針經(jīng)皮穿刺到達(dá)相應(yīng)靶點(diǎn)，通過側(cè)位透視確定針尖位于橫突背側(cè)。拔出針芯，插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲做7 mm縱行切口，切開皮膚和腰背筋膜。沿導(dǎo)絲依次插入軟組織擴(kuò)張管及工作套筒，取出導(dǎo)絲及軟組織擴(kuò)張管，置入脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)（Joimax公司，德國）。以頭部可屈曲射頻刀頭分離、探查脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支并切斷，消融工作套管內(nèi)的軟組織，直至完全暴露橫突基底部背側(cè)及上關(guān)節(jié)突外側(cè)的骨性結(jié)構(gòu)，避免神經(jīng)組織再生。撤除內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和工作套管，用可吸收線皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。按相同方法進(jìn)行其他靶點(diǎn)定位和區(qū)域性射頻消融術(shù)（圖2）。術(shù)后觀察患者生命體征平穩(wěn)，第2 天即可正常活動，出院后定期門診隨訪。

圖1 典型病例術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)Fig. 1 Preoperative image manifestation of a typical case

圖2 脊柱內(nèi)窺鏡下腰脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支射頻消融術(shù)手術(shù)過程Fig. 2 Procedure of radiofrequency ablation of dorsal medial branch of lumbar spinal nerve

1.2.2 非手術(shù)治療

腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉在電視透視X 線機(jī)下進(jìn)行。治療的范圍同樣取決于患者自訴疼痛最明顯的部位和壓痛最明顯處，包括責(zé)任節(jié)段和相鄰節(jié)段。患者取俯臥位，腹部墊軟枕，在電視透視下正側(cè)位定位腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，行常規(guī)消毒鋪巾。對下關(guān)節(jié)突底部外緣進(jìn)行體表定位、標(biāo)記，局部浸潤麻醉后進(jìn)針。在電視透視監(jiān)視下調(diào)整進(jìn)針角度和深度，針尖達(dá)到小關(guān)節(jié)面感到有阻力時稍向后退針。注入約0.3 mL 造影劑，觀察確認(rèn)造影劑在關(guān)節(jié)腔內(nèi)彌散充盈情況良好，未進(jìn)入靜脈。確認(rèn)穿刺針進(jìn)入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后，抽取復(fù)方倍他米松注射液5 mg 與2%利多卡因2 mL，稀釋后進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，共注入約2 mL。注射完畢，觀察患者生命體征平穩(wěn)，退針，局部壓迫止血后用無菌敷料包扎。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉后臥床休息1 d，第2 天可下床正常活動，出院定期門診復(fù)診。

1.3 隨訪觀察

分別記錄2 組患者治療前及治療后1 周、1 個月、3個月、6個月、1年的腰痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、日本骨科學(xué)會（JOA）評分［5］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［6］，以評估不同治療時期的療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用x±s 表示，2 組治療前比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，治療后比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；組內(nèi)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者年齡、性別、病程、伴下肢牽涉痛例數(shù)、既往腰椎手術(shù)史等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05，表1）。治療前2 組VAS 評分、JOA 評分及ODI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05，表2）。治療后2 組患者上述指標(biāo)均改善，其中手術(shù)組與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表2）；且治療后手術(shù)組各評分的改善情況優(yōu)于非手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05，表2）。

表1 2 組患者的一般情況Tab. 1 General condition of 2 groups n=14

3 討 論

腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛一般表現(xiàn)為腰部彌漫性鈍痛，這種疼痛常常在腰部后伸、旋轉(zhuǎn)時加重，實(shí)驗(yàn)研究也證實(shí)腰部后伸、旋轉(zhuǎn)時小關(guān)節(jié)載荷增大［7］。這一特點(diǎn)對于初步鑒別小關(guān)節(jié)源性腰痛具有一定意義。患者有時可出現(xiàn)下肢膝關(guān)節(jié)以上的牽涉痛，但不如坐骨神經(jīng)痛那樣典型［9］，通常也不伴有下肢感覺、肌力等的異常。影像學(xué)檢查大多以退行性改變?yōu)橹鳎杀憩F(xiàn)為小關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)增生、腰椎滑脫等［10］。Maas 等［11］的一項(xiàng)系統(tǒng)評價指出，患者病史和體格檢查不能診斷小關(guān)節(jié)源性腰痛，只能提供參考，必須用MBB 來確診。

目前，使用單一局部麻醉藥物行MBB被證實(shí)假陽性率為25% ~ 41%［12-14］，不能用于診斷。對照性診斷性MBB是診斷小關(guān)節(jié)源性腰痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3］。本組28 例患者均采用利多卡因、布比卡因2 種局部麻醉藥物間隔1 周分別行對照性MBB，記錄每次封閉后腰痛緩解程度、持續(xù)時間，以此確診小關(guān)節(jié)源性腰痛。每例患者使用長效藥物時均比使用短效藥物腰痛緩解時間更長（> 2 h），緩解程度> 80%。Bogduk 等［15］還提出更嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：用生理鹽水進(jìn)行安慰劑對照試驗(yàn)，將局部麻醉藥物有效且生理鹽水封閉無效者判定為陽性。但過于嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上往往難以實(shí)施，可行性差，所以一般用2種局部麻醉藥物進(jìn)行對照性MBB 即可。

表2 2 組患者治療前后VAS 評分、JOA評分和ODITab. 2 VAS scores，JOA scores and ODI at different times before or after treatment of 2 groups n=14，

表2 2 組患者治療前后VAS 評分、JOA評分和ODITab. 2 VAS scores，JOA scores and ODI at different times before or after treatment of 2 groups n=14，

注：*與治療前相比，P < 0.05；△與非手術(shù)組相比，P < 0.05。Note：* P < 0.05，compared with before treatment；△P < 0.05，compared with conservation group.

組別Group腰痛VAS 評分VAS of low back pain治療前Before treatment治療后1 周1 week after treatment治療后1 個月1 month after treatment治療后3 個月3 months after treatment治療后6 個月6 months after treatment治療后1 年1 year after treatment手術(shù)Surgery 7.2±1.1 1.6±1.0*△ 2.1±1.3*△ 2.9±1.5*△ 3.6±1.9*△ 4.1±2.1*△非手術(shù)Conservation 7.3±1.0 2.4±0.8 3.4±0.8 4.5±1.1 5.4±0.9 5.5±0.7組別Group JOA評分JOA score治療前Before treatment治療后1 周1 week after treatment治療后1 個月1 month after treatment治療后3 個月3 months after treatment治療后6 個月6 months after treatment治療后1 年1 year after treatment手術(shù)Surgery 13.4±4.6 22.3±3.7*△ 21.8±3.6*△ 21.4±4.0*△ 20.0±4.9*△ 19.9±4.9*△非手術(shù)Conservation 13.7±3.9 19.2±3.9 18.9±3.6 17.7±3.7 16.1±3.8 15.4±3.8組別Group ODI（%）治療前Before treatment治療后1 周1 week after treatment治療后1 個月1 month after treatment治療后3 個月3 months after treatment治療后6 個月6 months after treatment治療后1 年1 year after treatment手術(shù)Surgery 56.2±18.6 22.7±13.0*△ 25.4±13.3*△ 29.0±14.7*△ 32.7±15.9 *△ 34.6±17.6 *△非手術(shù)Conservation 56.3±19.0 35.1±13.2 37.1±14.8 43.2±16.1 47.9±17.9 53.4±18.9

口服非甾體類抗炎藥、理療、神經(jīng)阻滯、小關(guān)節(jié)穿刺封閉等傳統(tǒng)療法對腰椎小關(guān)節(jié)源性腰痛療效均不確切。本研究中非手術(shù)組小關(guān)節(jié)封閉治療后6 ~ 12個月癥狀均出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，治療后1年時評分接近治療前，表明療效難以維持。目前經(jīng)皮脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)唯一有效的治療方法［3］，但成功率僅為43% ~ 80%。這可能與神經(jīng)走行變異和神經(jīng)再生等因素有關(guān)。經(jīng)皮神經(jīng)消融術(shù)在電視透視下進(jìn)行，穿刺的深度難以準(zhǔn)確把握，術(shù)中也不能判斷神經(jīng)毀損程度，消融不徹底；或僅切斷了神經(jīng)而沒有使其遠(yuǎn)端回縮、瘢痕化，發(fā)生術(shù)后神經(jīng)再生，最終出現(xiàn)療效不佳的結(jié)果。脊柱內(nèi)窺鏡與脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支消融術(shù)相結(jié)合是近年發(fā)展起來的一種新的治療方法。內(nèi)窺鏡下消融最大的優(yōu)勢在于能直視下探查，準(zhǔn)確定位脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，避免了神經(jīng)變異或消融強(qiáng)度和時間難以掌握、消融不徹底的缺陷。李振宙等［19］對45 例小關(guān)節(jié)源性腰痛患者進(jìn)行內(nèi)窺鏡下腰脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)，術(shù)后1 年隨訪療效優(yōu)良率達(dá)97.8%，優(yōu)于非手術(shù)治療。一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，內(nèi)窺鏡比經(jīng)皮術(shù)式有更好的遠(yuǎn)期療效［20］。本研究結(jié)果也顯示，內(nèi)窺鏡下脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支消融術(shù)對小關(guān)節(jié)源性腰痛的療效優(yōu)于小關(guān)節(jié)內(nèi)封閉，手術(shù)組14 例患者在治療后1 年內(nèi)的隨訪中VAS評分、JOA評分和ODI 均優(yōu)于非手術(shù)治療組。

在手術(shù)入路和靶點(diǎn)的選擇上，本研究選擇上關(guān)節(jié)突與橫突根部交界處為定位標(biāo)志。上關(guān)節(jié)突與橫突在電視透視下易于定位，操作簡單。而此處乳突、副突與Mamillo 韌帶組成骨纖維孔，神經(jīng)在其中穿過，位置恒定，適合作為消融靶點(diǎn)。另外，Mamillo韌帶骨化覆蓋神經(jīng)［21］也可能是以往經(jīng)皮消融不充分、療效不佳的原因之一，而內(nèi)窺鏡直視下毀損Mamillo 韌帶可暴露脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支，消融徹底，確保術(shù)后神經(jīng)難以再生，療效維持較好。本研究表明，內(nèi)窺鏡下操作難度不大，相比傳統(tǒng)療法更為有效，相比經(jīng)皮療法具有精確、微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，是治療小關(guān)節(jié)源性腰痛的一種有效方法。

相比傳統(tǒng)療法，采用內(nèi)窺鏡技術(shù)治療發(fā)生全身并發(fā)癥的機(jī)會更少。腰痛的緩解使腰椎活動度和生活自理能力明顯提高，避免了長期服用止痛藥物帶來的消化道出血，以及長時間臥床帶來的肺部感染、靜脈血栓等并發(fā)癥。本研究中手術(shù)組患者均未發(fā)生此類并發(fā)癥。由于脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支消融術(shù)屬于去神經(jīng)化治療，目前有不少學(xué)者關(guān)注其是否會導(dǎo)致腰背肌力下降、腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。腰背肌中的多裂肌是脊柱穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，與腹橫肌一同承擔(dān)著80%以上維持腰椎穩(wěn)定性的作用［22］。有研究指出，腰椎退行性疾病患者本身可能伴有多裂肌的退行性變［24］。此外，多裂肌僅由單一脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支分支支配，相互之間缺乏交通支，脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支分支毀損過多可能導(dǎo)致多裂肌和其他脊旁肌群失神經(jīng)支配，發(fā)生功能障礙，繼發(fā)腰椎不穩(wěn)和腰背痛［25］。徐衛(wèi)星等［26］用后內(nèi)側(cè)支阻滯來模擬去神經(jīng)化操作了解其安全性，發(fā)現(xiàn)≥3 支分支阻滯時腰背伸肌肌力下降明顯，可能與多裂肌失神經(jīng)退行性變有關(guān)。宋科冉等［27］在對經(jīng)皮脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支消融術(shù)和內(nèi)窺鏡消融術(shù)后患者腰背肌肌力和腰椎活動度的研究中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者的腰背肌肌力并無明顯變化，腰椎活動度反而得到了提升，分析可能是疼痛的緩解所帶來的增益。但該研究沒有對手術(shù)范圍和腰背肌肌力、活動度的關(guān)系做定量研究。結(jié)合上述文獻(xiàn)和本研究團(tuán)隊(duì)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為通常行2 ~ 3 支分支消融是比較安全的，適當(dāng)范圍的消融總體是安全、有利的。更多分支的消融應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，慎重應(yīng)用，盡可能保護(hù)更多正常的肌群及生理功能，避免術(shù)后由于脊柱失穩(wěn)，加速相應(yīng)節(jié)段退行性改變、發(fā)生局部微骨折，進(jìn)而導(dǎo)致腰背痛癥狀緩解不佳等情況發(fā)生。

本研究的局限性在于樣本量較小且僅為回顧性研究，尚缺乏與其他治療方式（如經(jīng)皮脊神經(jīng)背內(nèi)側(cè)支消融術(shù)等）的療效對比，更遠(yuǎn)期的療效仍需進(jìn)一步隨訪觀察。