經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)聯(lián)合三維導(dǎo)航技術(shù)治療腰椎椎間盤突出癥

韓艷波，吳 月，怡紅玉，杜麗艷

灤州市人民醫(yī)院脊柱外科，唐山 063700

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是中老年人腰腿痛的主要原因，其主要癥狀為腰腿痛及下肢感覺障礙［1］。隨著生活方式及工作方式的改變，平均發(fā)病年齡呈明顯下降趨勢(shì)［2］。目前LDH 的主要治療方法有非手術(shù)、開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。近年來，經(jīng)皮內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，治療效果好，但該技術(shù)學(xué)習(xí)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，需要長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐才能熟練掌握并進(jìn)行臨床應(yīng)用［3］。經(jīng)椎間孔入路經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)（PETD）是一種利用內(nèi)窺鏡通過Kambin 三角進(jìn)行突出椎間盤摘除的手術(shù)方式，該手術(shù)療效好，有逐步替代傳統(tǒng)開放手術(shù)之勢(shì)［4］。該技術(shù)的關(guān)鍵是確定靶向穿刺路徑，因此，亟需一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和可重復(fù)性的穿刺技術(shù)來提升手術(shù)療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。三維導(dǎo)航技術(shù)能精準(zhǔn)確定穿刺路徑，本研究采用PETD 輔以三軸直角坐標(biāo)系立體定位導(dǎo)航技術(shù)治療LDH，為臨床優(yōu)化治療提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)DH；②單節(jié)段病變；③非手術(shù)治療時(shí)間>3個(gè)月無效或仍反復(fù)發(fā)作。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤嚴(yán)重鈣化；②骨性腰椎椎管狹窄；③認(rèn)知障礙；④心肺功能不全或急性感染。按照上述標(biāo)準(zhǔn)共納入2015年1 月—2016 年8 月 接 受PETD 治 療 的 單 節(jié) 段LDH 患者46 例，其中22 例應(yīng)用三維打印模板導(dǎo)航技術(shù)穿刺（導(dǎo)航組），其余24 例采用常規(guī)C 形臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)穿刺（透視組）。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05，表1），具有可比性。

表1 2 組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

導(dǎo)航組患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，按術(shù)前既定體位使患者在負(fù)壓固定袋輔助下固定于CT 手術(shù)室內(nèi)手術(shù)床上，依次安裝固定架、導(dǎo)航支架、模板等，設(shè)定掃描參數(shù)與范圍，CT 掃描責(zé)任椎間隙并以病變部位為靶點(diǎn)（圖1a），于CT 圖像上標(biāo)記安全穿刺路徑（圖1b），經(jīng)CT 激光定位線及標(biāo)尺明確體表投影區(qū)域靶點(diǎn)（圖1c）。常規(guī)消毒鋪巾，調(diào)整導(dǎo)航儀支架，根據(jù)CT 圖像測(cè)量X 軸、Y 軸角度（在X 軸0°下調(diào)整Y 軸），根據(jù)CT 圖像上靶點(diǎn)與模板平面垂直線確定進(jìn)針模板針孔，用1%利多卡因局部麻醉，穿刺針刺入靶點(diǎn)，CT 掃描確定穿刺深度、位置（圖1d），到達(dá)靶點(diǎn)并明確突出髓核大小、位置。記錄穿刺針的冠狀面及矢狀面角度，記錄進(jìn)針深度，確定靶向穿刺路徑（圖1e），并按體表定位穿刺路徑安放工作管道。手術(shù)進(jìn)針點(diǎn)切口長(zhǎng)約7 mm，鏡下使用髓核鉗及高頻消融電極將突出椎間盤組織摘除，術(shù)中見神經(jīng)根受壓解除、硬膜搏動(dòng)后縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素1 d，術(shù)后3 d 在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，術(shù)后2 個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng)及負(fù)重。

透視組患者采用常規(guī)C 形臂X 線機(jī)透視引導(dǎo)穿刺，其余手術(shù)步驟與導(dǎo)航組一致。

1.3 療效評(píng)價(jià)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、穿刺時(shí)間以及一次性穿刺成功率。所有患者分別于術(shù)前及術(shù)后1周、3 個(gè)月、1 年采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［5］及Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［6］評(píng)估疼痛程度及腰椎功能改善情況。術(shù)后1 年隨訪時(shí)根據(jù)MacNab 標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)價(jià)手術(shù)療效，手術(shù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級(jí)。優(yōu)，腰腿痛完全消失，恢復(fù)正常生活、工作狀態(tài)；良，偶發(fā)腰腿痛，可從事輕體力工作；可，腰腿痛較術(shù)前有所減輕，但仍不能從事任何工作；差，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重，需再次手術(shù)治療。

圖1 三維靶向穿刺定位技術(shù)Fig. 1 3D targeted puncture positioning technique

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±s 表示，多組數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)方差分析和t 檢驗(yàn)；以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、穿刺時(shí)間顯著低于透視組，一次性穿刺成功率顯著高于透視組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，表2）；2 組術(shù)后1 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月VAS 評(píng)分較術(shù)前顯著降低，術(shù)后3 個(gè)月、12 個(gè)月ODI 較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05，表2），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05，表2）。術(shù)后12 個(gè)月MacNab 療效評(píng)定，導(dǎo)航組優(yōu)13 例、良8 例、可1 例，優(yōu)良率為95.45%（21/22）；透視組優(yōu)12 例、良10 例、可2 例，優(yōu)良率為91.67%（22/24）；組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。2 組患者均無并發(fā)癥發(fā)生。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

表2 2 組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of 2 groups

圖2 典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case

3 討 論

目前PETD 已被廣泛應(yīng)用于LDH 的治療，其技術(shù)關(guān)鍵是確定靶向穿刺路徑。但由于腰椎具有復(fù)雜性和個(gè)性化的特點(diǎn)，要求醫(yī)師具備扎實(shí)的脊柱開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的腰椎三維立體空間能力，熟悉椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握內(nèi)窺鏡下器械的操作技巧等［8］。此外，手術(shù)定位要求必須有影像學(xué)設(shè)備支持，對(duì)手術(shù)室的要求也較高，普通基層醫(yī)院難以達(dá)到上述條件［9］。因此，亟需一種標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和可重復(fù)性的技術(shù)來提升手術(shù)效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究組應(yīng)用PETD 聯(lián)合三維導(dǎo)航技術(shù)治療LDH可有效降低學(xué)習(xí)難度。經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS）技術(shù)是在直視下對(duì)椎間盤纖維環(huán)外突出或脫出的髓核進(jìn)行摘除的手術(shù)方式，手術(shù)路徑由外向內(nèi)完全進(jìn)入椎管內(nèi)，適應(yīng)證廣泛［10］。本研究結(jié)果顯示，2 組術(shù)后1 周、3 個(gè)月、12 個(gè)月VAS 評(píng)分及術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月ODI均顯著改善，證實(shí)了PETD治療LDH 的有效性。據(jù)報(bào)道，TESSYS 技術(shù)造成神經(jīng)根損傷及硬膜撕裂的發(fā)生率為3.4%和1.3%［11］。本研究與TESSYS 技術(shù)相比，不同之處在于在CT 引導(dǎo)下置入內(nèi)窺鏡，并應(yīng)用三軸直角坐標(biāo)系立體定位導(dǎo)航技術(shù)和改良三維打印模板進(jìn)行靶向穿刺路徑的確定，于體表標(biāo)定穿刺進(jìn)針點(diǎn)、穿刺角度及穿刺距離，靶點(diǎn)穿刺更為準(zhǔn)確［12］。本研究導(dǎo)航組手術(shù)時(shí)間、穿刺時(shí)間均顯著低于透視組，一次性穿刺成功率顯著高于透視組。

三維導(dǎo)航技術(shù)確定穿刺路徑的優(yōu)勢(shì)［13］：①運(yùn)用了三軸直角坐標(biāo)系立體定位導(dǎo)航技術(shù)、改良三維打印模板技術(shù)，原理簡(jiǎn)單；②手術(shù)用到定位CT、導(dǎo)航支架、三維打印共面模板、傾角儀，所用設(shè)備價(jià)廉，易于基層醫(yī)院推廣；③通過上述設(shè)備及數(shù)據(jù)測(cè)量能夠精準(zhǔn)明確突出髓核位置，術(shù)中便于精準(zhǔn)確定靶點(diǎn)組織，有利于快速、精準(zhǔn)摘取病變椎間盤組織。該術(shù)式的主要優(yōu)點(diǎn)［14］：①局部麻醉下操作，患者意識(shí)清楚，術(shù)中能夠及時(shí)溝通，可避免神經(jīng)根損傷，能夠精準(zhǔn)摘除病變椎間盤組織；②切口小，出血少，疼痛感低；③脊柱穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞少；④穿刺時(shí)間短、成功率高；由于提前設(shè)定掃描參數(shù)及盡量縮小掃描范圍，并對(duì)患者暴露部位進(jìn)行有效防護(hù)，射線輻射量少，術(shù)后恢復(fù)快。然而，任何一種技術(shù)都是利弊兼有，部分基層醫(yī)院不具備CT 手術(shù)室，需在CT 室確定穿刺路徑后再進(jìn)常規(guī)手術(shù)室行椎間盤摘除術(shù)，重新擺放體位后，原定參數(shù)會(huì)發(fā)生變動(dòng)［15］。

綜上所述，本研究采用PETD 輔助運(yùn)用三軸直角坐標(biāo)系立體定位導(dǎo)航技術(shù)和改良三維打印模板技術(shù)治療LDH，可以很好地解決精準(zhǔn)靶向穿刺的技術(shù)問題，實(shí)現(xiàn)了這一技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化和可重復(fù)性，可精準(zhǔn)摘除突出椎間盤組織，提升手術(shù)效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于基層醫(yī)院開展內(nèi)窺鏡下手術(shù)有一定意義。