后路部分椎體切除治療合并神經損傷的難復性下腰椎爆裂性骨折

茍小力，何貽強，袁家欽，陳楊帆，李 波

重慶醫科大學附屬永川醫院骨科，重慶 402160

下腰椎骨折是脊柱骨折的一種特殊類型，下腰椎的生理結構決定了其較低的骨折發生率。對于部分下腰椎爆裂性骨折合并神經損傷的患者，骨碎塊旋轉、游離，復位困難，故手術需重點關注解除神經壓迫，盡量恢復神經功能。本研究回顧性分析2014年3月—2018年10月收治的28例合并神經損傷的難復性下腰椎爆裂性骨折患者病例資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據AOSpine 分型［1］診斷為A3型的下腰椎（L3~5）骨折；②影像學及術中直視證實骨碎塊旋轉移位、椎管內游離；③術前查體有明顯神經根或馬尾神經損傷表現；④導致神經損傷的為單椎體爆裂骨折；⑤術中證實骨碎塊椎管占位明顯，采取多種復位方法效果不理想，仍頂壓神經根。排除標準：①存在其他系統合并癥，嚴重影響手術及術后效果；②骨質疏松性或病理性骨折。

根據以上標準，納入接受后路部分椎體切除治療且隨訪資料完整的合并神經損傷的難復性下腰椎爆裂性骨折患者共28 例，其中男19 例、女9 例；年齡17 ~ 55（38.8±12.1）歲；高處墜落傷7 例，交通事故傷15 例，重物砸傷6 例；L3骨折18 例、L4骨折7 例、L5骨折3 例，其中6 例合并鄰近椎體壓縮性骨折；馬尾神經損傷10 例，神經根損傷4 例，兩者均有損傷14 例；術前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級［2］A 級 1 例、B 級4 例、C 級15 例、D 級8 例；載荷分享評分（LSC）［3］6 ~ 9（7.2±1.1）分；受傷至手術時間2 ~ 7（3.4±1.4）d。

1.2 手術方法

患者全身麻醉后取俯臥位，以傷椎為中心做后正中切口，顯露傷椎及其上下至少各1 個椎體的雙側椎板、橫突基底和上下關節突。行經傷椎或跨傷椎椎弓根螺釘置入，切除傷椎椎板，如發現傷椎椎板骨折，硬膜撕裂，馬尾神經疝出椎管嵌于椎板骨塊間，術中需謹慎操作分離椎板骨折塊與馬尾神經，切除椎板，探查硬膜損傷情況后，將疝出的馬尾神經梳理清楚后回納入硬膜裂口，然后縫合破裂的硬膜裂口，無法直接縫合者行人工硬膜修補。在間接復位傷椎及直接頂壓復位骨折塊過程中如出現復位困難，在充分保護硬膜和神經根的情況下，摘除游離骨塊，沿神經根走行截骨切除難復位骨碎塊的部分骨質，做1 個類似“水渠”的骨槽，容納神經根，減壓神經根管。切除傷椎上位椎間盤，制作植骨床，用自體骨粒和/或椎間融合器作植骨融合。生理鹽水反復沖洗切口，切口旁另開口放置橡皮引流管，逐層縫合，外蓋無菌敷料。

手術前后應用止血藥物，術后常規予以預防感染、促進骨愈合、補液及對癥治療，術后第1天囑患者適度行肢體功能康復訓練，術后2 ~ 3 d 視引流量拔除傷口引流管，術后出現腦脊液漏者根據引流量延遲拔除引流管，術后3 ~ 7 d 佩戴胸腰支具下床鍛煉，胸腰支具佩戴3 個月。

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量。術前、術后1周及末次隨訪時記錄疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［4］、傷椎椎體前緣高度比、Cobb 角，同時對患者ASIA分級改善情況進行評價。傷椎椎體前緣高度比即傷椎椎體前緣高度與傷椎相鄰上下椎體前緣高度平均值的比值；Cobb 角即傷椎相鄰上位椎體上終板延長線與相鄰下位椎體下終板延長線間的夾角。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料以表示，手術前后VAS 評分、Cobb 角及傷椎椎體前緣高度比采用重復測量方差分析；以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

所有手術均順利完成，手術時間（163.9±22.4）min，術中出血量（652.1±95.5）mL。所有患者隨訪12 ~ 30個月，平均16.7個月。術后1周及末次隨訪時Cobb角、傷椎椎體前緣高度比及VAS評分與術前比較均明顯改善，差異有統計學意義（P < 0.05，表1）；術后1 周與末次隨訪比較差異無統計學意義（P > 0.05，表1）。神經功能ASIA 分級，除1 例完全性損傷外，其余病例均有1 ~ 2 級恢復（表2），其中4 例手術前后均D 級病例為下肢受損，關鍵肌肌力均有不同程度改善，有效率達96.4%。術中未發生血管、神經、腹腔臟器損傷及神經損傷加重等并發癥。術后出現傷口感染1 例，予以抗感染治療，切口開放引流，二期縫合后愈合，未取出內固定物；切口內脂肪液化1 例，規律換藥3 周后愈合；腦脊液漏4例，均予以延遲拔管、去枕平臥后緩解，未發生術后感染。末次隨訪X 線片證實無骨折延遲愈合或不愈合、傷椎高度嚴重丟失、釘棒松動斷裂、假關節形成等并發癥。典型病例影像學資料見圖1。

表1 手術前后各指標改善情況Tab. 1 Improvement of indexes before and after operation N=28，

表1 手術前后各指標改善情況Tab. 1 Improvement of indexes before and after operation N=28，

注：*與術前相比，P < 0.05。Note：* P < 0.05，compared with pre-operation.

末次隨訪Final follow-up Cobb 角/（°）Cobb’s angle/（°） 22.5±5.1 5.7±1.8* 5.9±2.3*傷椎椎體前緣高度比（%）Ratio of injured vertebra anterior edge height（%）指標Index術前Pre-operation術后1 周Postoperative 1 week 55.8±10.6 96.4±2.4* 96.4±2.3*VAS 評分VAS score 7.7±1.0 1.3±0.8* 1.4±0.6*

表2 ASIA 神經功能分級Tab. 2 ASIA neurological function grading N=28

3 討 論

3.1 下腰椎爆裂性骨折的手術指征與手術方式

下腰椎生理曲度前彎，前屈后伸及側曲活動度均較大，周圍有堅強的肌群及韌帶，下方有髂骨及骨盆保護，故其發生骨折的概率較胸腰段脊柱低，約占所有脊柱骨折的4%［5］，下腰椎爆裂性骨折僅占全部脊柱骨折的1%［6］。下腰椎生理前彎及活動度大等特點決定了其爆裂性骨折多由軸向壓縮暴力合并旋轉、剪切、牽拉暴力所致伴橫向脫位，或由軸向壓縮暴力疊加屈曲暴力致椎體爆裂等高能量損傷，常伴骨折塊突入椎管、后縱韌帶或棘間韌帶等后方軟組織損傷［5，7］。但腰椎體積大，馬尾神經所占面積僅為椎管容積的30%，且馬尾神經對壓迫的耐受性明顯大于脊髓，故馬尾神經損傷與椎管占位程度無明確相關性［8］，但下腰椎骨折通常會導致硬膜撕裂，合并椎板骨折卡壓馬尾神經/神經根及椎管內嚴重占位引起的馬尾神經/神經根損傷［9］。本組病例均合并不同程度的神經損傷，28 例中有24例合并硬膜撕裂，11 例合并椎板骨折卡壓馬尾神經/神經根。

下腰椎爆裂性骨折是否需手術治療，目前存在爭議。吳兵等［7］認為，下腰椎爆裂性骨折，CT 檢查示椎管內存在占位或神經根卡壓，不論臨床是否有神經損傷癥狀，均應早期手術治療。也有學者提出，當出現下腰椎爆裂性骨折伴嚴重神經損傷、MRI 示韌帶損傷或動力位X 線片示骨折不穩定，如椎管占位> 40%、后凸角度> 25°或椎體高度丟失率> 50%時應手術治療［5］。彭志強等［10］提出以下患者應采取手術治療。①伴有神經損傷的爆裂性骨折；②爆裂性骨折暫時無神經損傷，但是非手術治療配合困難、存在潛在神經損傷可能；③椎體壓縮程度> 50%，或后凸角度> 30°；④難以忍受長期臥床治療、強烈要求早期下床功能鍛煉。目前臨床一致的觀點是合并神經損傷的下腰椎爆裂性骨折應手術治療。

目前，臨床應用廣泛的主要有前路、后路及前后聯合入路。前路手術能從前方直視下徹底減壓，支撐植骨于負重區，更利于植骨融合，能較好地重建前中柱穩定性，但前路手術無法同時固定后柱，不能有效對抗屈曲張力及旋轉應力［11］，同時手術風險大，動靜脈損傷、血栓栓塞、交感神經叢損傷及術后血腫等手術并發癥的發生率為5% ~ 15%［12］，且下腰椎爆裂性骨折常伴硬膜撕裂并經常發生神經卡入骨折的椎板之內，前路手術不能解除卡壓，且難以修補硬膜，所以單純前路手術臨床應用較少。后路手術采用椎弓根螺釘獲得前中后三柱固定，更有利于處理椎間移位或脫位、關節突關節交鎖的骨折、椎板骨折導致的硬膜囊撕裂和馬尾神經卡壓等椎體后部結構損傷。前后聯合入路適用于椎體高度嚴重丟失伴后柱結構損傷的病例，能同時完成前中柱有效的支撐植骨、椎弓根螺釘三柱固定及后方結構損傷的處理，但同時也具有創傷大、出血量多、風險高、手術入路復雜等缺點。近年來許多技術手段被應用于單純后路手術重建椎體前中柱，Zhang等［12］通過切除傷椎一側椎板、橫突及椎弓根完成減壓，顯露傷椎，次全切除傷椎后置入鈦籠重建椎體前中柱，取得滿意效果。胡生庭等［13］通過經傷椎置釘，以中柱為支點復位前柱，經椎弓根傷椎內植骨重建椎體前中柱，有效維持復位椎體前緣高度，療效滿意。所以，在維持椎體高度和防止矯正度數丟失等方面，單純后路手術足以取得與前路手術相似的治療效果，且后路手術具有手術時間短、創傷小、風險低、手術并發癥少、入路簡單、技術要求相對較低等優點，這使得后路手術成為治療下腰椎爆裂性骨折的首選方案［5-6，14-15］。本組多數病例合并硬膜囊撕裂及馬尾神經卡壓，所以本組病例全部采用單純后路經傷椎置釘聯合椎間植骨融合術重建前中柱，效果滿意。

對于固定節段的長短，臨床爭論較多，長節段固定（傷椎上下各2 個椎體）可有效分散螺釘應力、減輕負荷、降低斷釘風險，且患者術后可更早地進行功能鍛煉，對生活質量的影響小［16］，但長節段固定手術創傷大、手術時間長、術中出血量大、費用高，固定較多節段使脊柱靈活運動功能丟失，也易導致“平背畸形”，導致術后慢性腰背痛發生。短節段內固定具有手術創傷小、手術時間短、術中出血量少、盡可能保留脊柱運動節段等優點，但單純后路短節段內固定后期容易出現內固定疲勞而導致斷裂，國內外研究表明，短節段內固定術后固定物松動、斷裂、椎體高度丟失等并發癥發生率較長節段內固定明顯升高［16-18］。McCormack 等［3］提出的脊柱載荷評分系統（LSC）著重關注椎體前中柱損傷情況，從累及范圍、移位程度、后凸畸形矯正3 個方面進行評分，總分9 分。當LSC 評分≤6 分時，建議行后路短節段內固定；當LSC 評分≥7 分時，建議行后路長節段內固定或前路堅固內固定。但有研究表明，LSC 并不適宜作為下腰椎骨折手術方式選擇的依據［19］，且隨著下腰椎前路手術理論、技術及使用材料的發展，許多學者對LSC 作為內固定失敗的預測因素的準確性提出質疑。為避免手術后期出現復位丟失及內固定失敗等情況，多種方法被用來增強脊柱內固定系統的穩定性，如Dick 等［20］提出的經傷椎置釘技術，其優點：①恢復傷椎高度及脊柱生理曲度的同時避免對椎間盤的牽張，對傷椎進行直接復位；②分散了內固定的負荷，并使螺釘負荷均勻，增加了內固定的載荷能力及脊柱的穩定性，降低內固定失敗風險［21-23］。本組病例LSC 評分為6分10 例，≥7 分18 例，術中通過摘除游離骨塊（間接部分椎體切除）及沿神經根走行截骨（直接部分椎體切除）減壓椎管，骨質丟失較多，前中柱支撐可能出現不足，所以全部采用后路經傷椎置釘長節段內固定聯合椎間植骨融合，加強前中柱的有效支撐，以降低內固定失敗、椎體高度丟失等風險。雖然此種前中柱重建方式相對鈦籠支撐力度有所減弱，但有文獻報道其也能獲得良好的效果，如彭松明等［24］通過單一后路切開復位經椎間孔椎間植骨融合重建前中柱，聯合椎弓根螺釘內固定治療下腰椎爆裂性骨折，術后療效滿意，至末次隨訪未出現椎體高度丟失、內固定失敗等并發癥。

3.2 后路部分椎體切除減壓內固定術的優缺點

下腰椎爆裂性骨折的手術重點在于重建脊柱的穩定性、椎管及神經根管充分減壓及恢復腰椎的生理曲度。對于傷椎骨折塊的復位，目前常用的方法為傷椎撐開間接復位和直接頂壓敲擊復位，這2種方式能治療大部分下腰椎爆裂性骨折的病例，但本組病例在骨折塊復位過程出現困難，且有病例出現術中復位的骨折塊術后再次突入椎管內，總結為復位通道改變所致，有以下幾點原因。①椎體骨折與四肢長骨骨折不同，椎體內松質骨成分經高能量暴力作用后出現壓縮變形，骨折塊與復位通道不匹配，導致骨折塊無法解剖復位；②經傷椎椎弓根螺釘固定時，復位通道被螺釘占位，導致骨折塊復位困難；③下腰椎多為高能量損傷，大部分患者有上終板嚴重骨折、椎間盤損傷，部分嵌頓于傷椎復位通道內，導致骨折塊復位困難。術后骨折塊持續突向神經根管，壓迫神經根，如術中神經根減壓并不充分，神經根將長時間處于受壓狀態，明顯影響神經功能恢復。且下腰椎各神經根均與下肢感覺及活動關系密切，所以在合并神經根損傷的病例中，神經根管需盡可能充分減壓。本研究通過沿神經根走行切除突向神經根管的部分骨質，摘除游離的骨塊，對神經根管充分減壓，松解神經根，聯合椎間植骨融合及經傷椎置釘長節段內固定，術后隨訪大部分患者神經功能均有不同程度恢復，療效滿意，隨訪期間復查X 線片和CT 三維重建示骨折間隙及椎間隙有連續性骨痂通過，至末次隨訪時未出現傷椎前中柱高度丟失、內固定物斷裂、松動等情況，說明部分椎體切除對傷椎骨折的愈合及椎體形態的維持并無影響。

綜上所述，合并神經損傷的難復性下腰椎爆裂性骨折有明確的手術指征，且后路手術較前路手術簡單、創傷小、技術要求相對較低，難復性下腰椎爆裂性骨折行部分椎體切除能有效減壓椎管，松解神經，有利于神經功能的恢復。但本研究病例全部采用后路經傷椎置釘長節段內固定并椎間植骨融合，前中柱缺乏鈦籠的堅強支撐，遠期效果有待觀察。且本研究為回顧性研究，隨訪時間短且納入病例較少，未設置對照組，尚需積累病例加大樣本量，加強隨訪和對照研究，以進一步驗證本技術的安全性和有效性。