局部應用氨甲環酸對腰椎手術患者切口引流量及凝血功能的影響

夏炳江，沈興潮，韋金忠，凌義龍

紹興市中醫院骨科，紹興 312000

腰椎椎管減壓術是臨床治療腰椎疾病的常見術式，其安全性及有效性已經逐漸得到臨床醫師和患者的認可，但該手術易累及椎管內的靜脈叢、椎體和椎旁軟組織，引起手術創面大量出血，需要通過各種方式來減少圍手術期出血及輸血［1］。既往研究表明，應用抗纖維蛋白溶解劑氨甲環酸可降低創傷及外科手術出血量，降低輸血率及因出血導致的并發癥發生率［2-4］。氨甲環酸在脊柱手術中的應用多采取麻醉誘導或術中經靜脈給藥的方式［4］，理論上局部應用氨甲環酸有優勢，但尚缺乏足夠的研究證據。本研究擬觀察氨甲環酸局部應用對腰椎后路減壓手術患者切口引流量及凝血功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究方案已通過醫院倫理委員會審批備案。納入2016 年1 月—2017 年12 月接受腰椎后路減壓術的患者。術前告知患者局部使用氨甲環酸的治療方法，并征得同意，采用隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組。納入標準：①腰椎后路椎管減壓節段≤2 個，同時行椎弓根螺釘內固定和椎間植骨融合術，術后切口內均放置直徑5 mm 的硅膠管引流，并且引流通暢；②愿意接受局部氨甲環酸治療，并簽署知情同意書；③具有較好依從性，能夠堅持按規定方法治療并能配合隨訪。排除標準：①術前凝血功能異常；②術前使用抗凝劑；③術中硬膜損傷，發生腦脊液漏；④不能接受隨機分組、不能接受治療計劃；⑤合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器損傷等，影響觀察指標。

1.2 手術與用藥方法

所有患者均采用腰椎后入路，行相應節段椎管減壓，同時行椎弓根螺釘內固定和椎間植骨融合術。所有患者均采用全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空以減少出血，常規消毒鋪巾，在C 形臂X 線機透視下確定擬減壓節段，取后正中切口，沿骨膜下分離兩側椎旁肌，暴露關節突關節，明確椎弓根螺釘進釘點后，置入合適直徑與長度的椎弓根螺釘。通過C 形臂X 線機透視確認椎弓根螺釘位置良好后，根據患者的癥狀及影像學表現行椎管減壓，摘除突出的椎間盤髓核并刮除軟骨終板，咬除增生黃韌帶及增生關節突骨贅，擴大神經根管與側隱窩，確認減壓充分后，將充填有松質骨的融合器置入椎間隙，經C形臂X線機透視確認位置良好后，安裝連接棒并行椎間隙加壓。術后均采用直徑5 mm 硅膠管引流，引流時間根據引流液量、色、質確定，一般為術后72 h。試驗組患者于手術切口縫合前采用氨甲環酸1.0 g（用100 mL生理鹽水稀釋）浸泡切口10 min。對照組切口給予相應體積生理鹽水浸泡10 min。

1.3 觀察指標

分別記錄2 組患者術后切口引流量。術前1 d及術后1、3、5 d 行血常規檢查，記錄血紅蛋白水平，若低于80 g/L，則予以輸血，并記錄2 組輸血例數及輸血量。檢測術前3 h 和術后3 h 纖維蛋白原水平、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、D-二聚體。觀察患者有無深靜脈血栓（DVT）形成的臨床癥狀。于術后5 ~ 7 d 或當患者出現下肢疼痛、腫脹并高度懷疑并發下肢DVT 時，行雙下肢彩色多普勒超聲檢查明確是否發生DVT，記錄例數并計算DVT發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0 軟件對數據進行統計學分析。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用S-W 法檢驗計量資料是否符合正態分布，符合正態分布者組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，不符合正態分布者則采用Mann-Whitney U 檢驗；以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料

最終納入90 例患者。試驗組46 例，其中男20例、女26例，年齡（51.2±10.4）歲，病程（10.4±4.2）個月；腰椎椎間盤突出癥伴腰椎不穩18 例、腰椎椎管狹窄癥20 例、腰椎滑脫8 例；單節段手術25 例、雙節段手術21 例；手術時間（130.9±30.2）min，術中出血量（358.5±78.4）mL。對照組44例，其中男24例、女20例，年齡（56.3±13.9）歲，病程（11.5±5.7）個月；腰椎椎間盤突出癥伴腰椎不穩20 例、腰椎椎管狹窄癥16 例、腰椎滑脫8 例；單節段手術24 例、雙節段手術20 例；手術時間（136.2±34.4）min，術中出血量（365.6±66.8）mL。2 組患者年齡、性別、病程、病種、減壓節段、手術時間及術中出血量等一般臨床資料差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 引流管放置時間與引流量

試驗組46 例患者中引流管放置時間< 48 h 者40 例、48 ~ 72 h 者5 例、> 72 h 者1 例；對照組44 例患者中引流管放置時間< 48 h 者24 例、48 ~ 72 h 者18 例、> 72 h 者2 例；引流管放置時間試驗組短于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。試驗組患者術后6 h 和48 h 引流量分別為（25.8±12.2）mL 和（18.5±9.6）mL，對照組分別為（166.2±95.4）mL和（75.6±45.8）mL，試驗組均少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.3 血紅蛋白及術后輸血情況

試驗組術后輸血5例，對照組術后輸血7例，差異無統計學意義（P > 0.05）；試驗組輸血量為（1.3±0.4）U，對照組輸血量為（2.4±0.6）U，試驗組少于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后1、3、5 d，試驗組未輸血患者血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05，表1）。

2.4 凝血指標及靜脈血栓形成情況

2 組患者術前3 h 和術后3 h 纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體水平差異均無統計學意義（P > 0.05，表2）。2 組患者術后切口均一期/甲級愈合，未見明顯DVT 癥狀，術后5 ~ 7 d 雙下肢彩色多普勒超聲檢查均未見下肢DVT形成。

表1 2組未輸血患者血紅蛋白比較Tab. 1 Comparison of hemoglobin in patients without blood transfusion between 2 groups g·L-1

表2 2組患者凝血指標比較Tab. 2 Comparison of coagulation indexes between 2 groups

3 討 論

腰椎椎管減壓術易累及椎管內的靜脈叢、椎體和椎旁軟組織，引起手術創面大量出血［1］，輸血是應對大量出血的主要急救措施之一，但其不僅增加住院費用，而且存在潛在的重大風險，包括過敏反應、溶血反應、傳播疾病、凝血障礙等［5-6］。因此，減少腰椎椎管減壓術后出血，降低由于輸血產生的多種并發癥及費用備受臨床醫師關注。目前，臨床常用的降低術后出血量的方法包括改變手術方式與手術體位［7］、術中控制性降壓［8］、自體血液回輸［9］、術后引流管的夾閉及使用抗纖溶藥物（氨甲環酸）［10］等，然而最佳的方式仍然未明確。

氨甲環酸是人工合成的賴氨酸衍生物，可與纖溶酶原的賴氨酸結合位點可逆性結合，競爭性阻斷纖維蛋白的賴氨酸殘基與纖溶酶原或纖溶酶結合，抑制纖溶酶將纖維蛋白凝塊裂解，從而產生止血作用［11］。目前氨甲環酸的給藥途徑主要有靜脈滴注、肌內注射、口服及局部應用。氨甲環酸作為抗纖溶藥物，在理論上能促進血栓形成，特別是在長時間或大劑量使用時，有發生全身血栓事件的風險［12］。腰椎椎管減壓術后患者血液呈高凝狀態，使全身血栓性事件發生風險增加，一定程度上限制了氨甲環酸的應用，雖然已有研究表明，經靜脈給藥的氨甲環酸不會增加靜脈血栓栓塞發生的風險，但經靜脈給藥仍存在禁忌證，如DVT 病史、腎功能不全、腦血管疾病病史、支架置入術后等［13］。相對經靜脈給藥，氨甲環酸局部給藥血漿藥物濃度降低了70%［14］，故具有較高的安全性，且局部應用氨甲環酸在理論上可提高手術創面局部藥物濃度，因此，局部應用氨甲環酸的止血效果等同甚至優于靜脈應用氨甲環酸［15-16］。

既往在關節置換術中局部使用氨甲環酸的研究表明，與靜脈滴注比較，關節腔注射給藥的方法可更有效地減少出血、降低輸血率、改善患者的一般情況并維持血流動力學穩定，同時最大限度地減少了全身并發癥的發生［17］。但脊柱手術局部應用氨甲環酸尚缺乏足夠的臨床研究證據。本研究借鑒關節置換術中氨甲環酸局部給藥的經驗，研究腰椎后路減壓術后切口局部使用氨甲環酸減少出血的有效性及安全性。

本研究納入的2 組患者在性別、年齡、病程、病種、術前血紅蛋白水平、術前凝血功能指標（纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體）、手術時間、術中出血量等差異均無統計學意義，確保納入的2 組患者具有可比性。經研究發現，試驗組患者術后引流管放置時間及術后6 h 和48 h 引流量均少于對照組，2 組患者輸血例數差異無統計學意義，但試驗組患者輸血量少于對照組，術后1、3、5 d 試驗組未輸血患者血紅蛋白水平高于對照組，術后3 h 纖維蛋白原、PT、APTT、D-二聚體差異無統計學意義，術后5~7 d雙下肢彩色多普勒超聲檢查均未見下肢DVT形成。以上結果表明，氨甲環酸的局部使用發揮了止血、減少出血的效應，但又不干擾患者全身凝血系統功能。綜上，本研究組認為，通過術中創面氨甲環酸浸泡，局部藥物濃度高，可有效作用于手術創面的活動性出血點，有利于增加纖維蛋白凝血塊的穩定性，并在術后一定時間內發揮抗纖維蛋白溶解的作用，從而減少患者手術創面血液的丟失。

隨著對血液保護的重視，如何減少脊柱手術的出血量，避免不必要的輸血，降低因大出血和輸血引起的并發癥發生率已成為新的研究熱點［18］。本研究結果顯示，局部使用氨甲環酸能夠有效降低腰椎后路減壓術后切口引流量、出血量及輸血量，且不增加術后下肢DVT 形成的風險。但本研究納入病例數少，觀察時間偏短，局部使用氨甲環酸在腰椎后路減壓術中的效果仍有待大樣本、多中心、長期隨訪的雙盲對照研究進一步證實。此外，本研究雖未見下肢DVT 形成，但限于納入的病例數不多，局部使用氨甲環酸是否會增加腰椎后路減壓術后DVT形成風險仍需進一步研究。