老年腰椎椎管狹窄癥患者術后急性腎損傷的發生率及危險因素

何 敏，劉星君，楊明坤，胡 蓉，劉 川，彭 瑾

1.巴中市中心醫院腎病中心，巴中 630057

2.巴中市中心醫院骨科中心，巴中 630057

急性腎損傷（AKI）是圍手術期常見并發癥，多表現為短時間內的腎功能惡化，如不能及時診治，易進展為慢性腎臟疾病，甚至誘發多器官功能障礙，增加死亡率［1］。研究發現，術后AKI 的發生與患者年齡、基礎疾病、手術因素等密切相關［2］。AKI目前仍無有效的治療措施，如何篩選高危人群成為預防AKI 的關鍵策略之一。

腰椎椎管狹窄癥是老年人常見疾病，后路腰椎椎板切除椎間融合術是治療腰椎椎管狹窄癥的可靠方法，但該手術因組織剝離范圍廣、創面較大而存在較高的手術風險和并發癥發生率［3］。老年患者本身基礎腎功能較差，常合并心腦血管疾病、糖尿病等，術后發生AKI 的可能性大，而AKI 的發生將會嚴重影響患者的預后［2］。本研究旨在探討老年腰椎椎管狹窄癥患者術后AKI 的發生率及危險因素，為預防術后AKI 的發生提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年6 月—2019 年6 月本院收治的老年腰椎椎管狹窄癥患者資料，納入患者均為入院后3 ~ 5 d 行手術治療，手術方式為后路腰椎椎管減壓椎板切除椎間融合術。納入標準：①年齡≥65 歲；②腰腿痛病程超過1 年；③術前判定需要行融合術。排除標準：①既往有或正在進行血液透析；②2 周內接觸過對比劑或48 h 內使用過二甲雙胍、氨基糖苷類藥等具有腎毒性的藥物；③入院時腎功能相關檢查提示已達到AKI 診斷標準；④惡性腫瘤；⑤與AKI 相關的診斷資料不全。

1.2 診斷標準

腰椎椎管狹窄癥的診斷標準［4］：①慢性腰痛史；②長期反復的腰腿痛和間歇性跛行；③下肢肌肉萎縮，腱反射減弱，腰背伸試驗陽性；④有X線片、CT 和MRI 等影像學資料。AKI 診斷標準［5］：根據2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南，符合以下情況之一可診斷為AKI。①48 h 內血清肌酐（SCr）水平升高≥26.5 μmol/L。②確認或推測7 d 內發生SCr 水平升高值≥基線的1.5 倍。③尿量< 0.5 mL/（kg·h），持續時間≥6 h。

1.3 觀察指標

收集患者年齡、體質量指數（BMI）等一般資料，術前血紅蛋白、SCr、尿素氮、胱抑素C、甘油三酯等實驗室檢查指標，以及估計的腎小球濾過率（eGFR）。查閱手術記錄相關資料，統計麻醉時間、術中收縮壓、術中舒張壓、術中心率、術中尿量和術中出血量。eGFR通過Cockcroft-Gault公式計算：eGFR（mL·min-1·1.73 m-2）=（140-年齡）×體質量（kg）/［72×SCr（mg·dL-1）］，女性為該值乘以0.85［5］。手術由同一組醫師依據臨床操作規范進行；住院期間的藥物治療由主治醫師根據疾病相關指南及病情特點決定。術后AKI定義為術后1 h~7 d（術后7 d患者基本已出院）血清SCr較基線絕對值升高≥26.5 μmol/L。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以x±s 表示，正態分布且方差齊性的計量資料組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，方差不齊的采用t '檢驗，非正態分布計量資料的比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數資料以例數和百分數表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗進行比較；以P < 0.05 為差異有統計學意義。AKI 危險因素分析采用多因素logistic 逐步回歸分析，以發生AKI 為因變量，將單因素分析中P < 0.05的變量納入多因素logistic 回歸模型。

2 結 果

共納入患者216 例，其中男104 例（48.15%）、女112 例（51.85%），年齡65 ~ 76（69.32±3.58）歲。216 例患者中發生AKI 22 例（10.19%），未發生AKI 194 例（89.81%）。22 例發生AKI 的患者從手術到發生AKI 的時間為（1.42±0.72）d，SCr 恢復到基線水平的時間為（3.75±1.28）d，住院期間2 例（0.93%）患者需要血液透析治療，出院后隨訪期間未發現需要血液透析的患者。

與未發生AKI 的患者相比，發生AKI 患者的年齡較大、術前血紅蛋白和基礎eGFR 較低、麻醉時間較長、術中尿量較少、術中出血量較多，差異均有統計學意義（P < 0.05，表1）；2 組患者BMI、術前SCr、術前尿素氮、術前胱抑素C、術前甘油三酯、術中收縮壓、術中舒張壓、術中心率差異無統計學意義（P > 0.05，表1）。

單因素logistic 回歸分析顯示，年齡（OR=1.44，95% CI 1.35~1.56，P < 0.05）、基礎eGFR 水平（OR= 1.09，95% CI 1.05~1.16，P < 0.05）、術前血紅蛋白水平（OR=2.66，95% CI 2.01~3.15，P < 0.05）、麻醉時間（OR=1.27，95% CI 1.22~1.35，P < 0.05）、術中尿量（OR=0.95，95% CI 0.93~0.97，P < 0.05）、術中出血量（OR=0.94，95% CI 0.92~0.94，P < 0.05）是老年腰椎椎管狹窄癥患者術后發生AKI 的危險因素；多因素logistic回歸分析顯示，經過校正相關因素后，基礎eGFR水平（OR=0.97，95% CI 0.86~0.96，P < 0.05）和術中尿量（OR=0.95，95% CI 0.94~0.98，P < 0.05）是老年腰椎椎管狹窄癥患者術后發生AKI 的獨立危險因素。

表1 2 組術前和術中指標Tab.1 Comparison of preoperative and intraoperative indexes between 2 groups

3 討 論

老年人是AKI的高危人群［6］。流行病學調查發現，AKI發生群體日趨老齡化，住院老年患者AKI的發生率是非住院患者的1.5 ~ 3.5 倍，且住院老年患者發生AKI的病死率更高［7］。老年患者相對年輕患者住院期間更加容易發生AKI，其中最常見的是藥物引發的AKI，這與老年人腎臟灌注功能下降、腎臟藥物排泄及修復功能衰退關系密切；此外，老年患者常合并較多的基礎疾病，尤其是高血壓、糖尿病、高尿酸血癥及心臟疾病等，而這些疾病本身就是AKI發生的危險因素，因此在住院期間，尤其是需行三四級手術的老年患者，更容易發生AKI［8］。本研究排除了2周內接觸過對比劑或48 h內使用過二甲雙胍、氨基糖苷類藥等腎毒性藥物的患者，主要探討可能引起老年腰椎椎管狹窄癥患者術后發生AKI的非藥物因素。

本研究發現，AKI是老年腰椎椎管狹窄癥患者后路腰椎椎板切除椎間融合術后常見的并發癥，發生率較高（10.19%，22/216）。既往有研究［9-10］探討了非心臟手術和心臟手術患者圍手術期發生AKI的危險因素，發現年齡、糖尿病、末梢血管閉塞性疾病、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全和手術時機是AKI的獨立危險因素。本研究發現，年齡、基礎eGFR水平、術前血紅蛋白水平、麻醉時間、術中尿量、術中出血量與AKI的發生有關，但多因素logistic回歸分析顯示僅較低的基礎eGFR水平和較少的術中尿量是老年腰椎椎管狹窄癥患者術后發生AKI的獨立危險因素，這提示研究結果需要在不同的樣本中進一步驗證。基礎eGFR水平較低提示腎灌注功能下降，而慢性腎臟疾病患者圍手術期發生AKI的風險較高，應根據術前腎功能情況加強圍手術期腎功能保護，減少進一步腎臟損傷［11］。本研究還發現，術中尿量較少也是AKI發生的獨立危險因素，這是以往未曾報道的。術中尿量是術中常用的監測指標，尿量的多少往往與循環容量相關，有學者通過研究減肥手術和胸腔鏡肺葉切除術的患者術中尿量和術后AKI的關系，發現二者并無相關性［12-13］。本研究組仔細復習文獻發現，以上文獻中患者均較年輕，而本研究納入的患者年齡均≥65歲，腎臟代償功能有限，尿量的多少能反映腎臟的功能狀態，這可能是本研究結果與上述研究結果存在差異的原因。因此，對于老年患者，建議根據手術時間、術中出血量提前補液，術中維持尿量> 0.5 mL/（kg·h），以保障基本的循環容量，預防術中尿量減少，進而預防術后AKI 的發生。

圍手術期AKI的發生往往由多種因素共同引起，除了患者自身基礎eGFR水平外，術前準備、腎毒性藥物的使用（包括非甾體類藥物）都可能參與AKI的發生、發展［14-16］。近年來，老年患者中腰椎椎管狹窄癥的發生率不斷增高，由于老年患者常合并骨性椎管狹窄，非手術治療效果有限，多需手術治療，而后路腰椎椎板切除椎間融合術創傷較大，術后并發癥尤其是AKI的發生率也較高［17］。對AKI早期預警和干預，可以降低術后患者的死亡率和醫療成本［18］。與年輕患者相比，老年患者各系統代償能力較差，預防和治療圍手術期AKI 是臨床重點工作，具體措施如下。①盡可能避免使用腎毒性藥物，如萬古霉素、阿米卡星、造影劑和非甾體類藥物；②圍手術期注意腎功能保護，如使用心房利鈉肽等；③優化圍手術期血流動力學狀態；④使用腎臟替代治療；⑤糾正酸堿、電解質紊亂，加強營養支持等［19-20］。

綜上所述，AKI是老年腰椎椎管狹窄癥患者后路腰椎椎板切除椎間融合術后常見的并發癥，eGFR水平、術中尿量是AKI的獨立危險因素。在圍手術期關注老年患者基礎eGFR水平、術中尿量，早期識別并采取積極合理的預防干預措施，是降低AKI發生率、病死率及改善患者生存質量的有效手段。本研究尚存在一定局限性：①本研究為回顧性研究，患者術前準備、術中管理存在一定差異。②術后對腎功能的監測時間點不一致，這也是本次研究未將術后指標納入分析的原因。③盡管本研究發現年齡、基礎eGFR水平、術前血紅蛋白水平、麻醉時間、術中尿量、術中出血量均與AKI 相關，但多因素回歸分析顯示僅基礎eGFR 水平、術中尿量是AKI 的獨立危險因素，這些因素之間的因果關系仍需進一步研究明確。