不同卒中分型急性基底動脈閉塞機械取栓臨床研究

鄧小文，李 斌，韓 婷，袁 晨，瞿小鋒，李 波，劉一之

后循環卒中約占所有卒中20%，但后循環突發性大血管閉塞較少見，僅占所有缺血性腦卒中1%，占全部腦卒中5%［1-3］。 根據目前國際公認的急性缺血性腦卒中病因學分類標準——ORG10172急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）分型，心源性腦栓塞（cardioembolism，CE）和大動脈粥樣硬化性腦卒中（large-artery atherosclerosis，LAA）是急性顱內大血管閉塞最主要的兩種類型［4］。 兩者病理生理學機制不同，血管內治療反應和預后也可能存在差異。本文回顧性納入29 例急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）行血管內治療患者，分析支架取栓效果和安全性，探討LAA 和 CE 所致顱內大血管閉塞血管內治療轉歸是否存在差異，為BAO 治療提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象和臨床資料

選擇 2017年4月至 2019年4月在蘇州大學附屬第一醫院總院接受機械取栓治療的29 例急性BAO 患者為研究對象。 納入標準：①發病12 h 內；②有后循環閉塞引起的臨床癥狀，美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分≥6 分；③CT 平掃無低密度灶，CT 灌注（CTP）成像顯示存在缺血半暗帶，CTA 或DSA 證實為BAO；④臨床和影像等評估患者可能從血管內治療獲益；⑤簽署手術知情同意書。 排除標準：①影像學檢查顯示顱內出血；②存在大面積腦梗死；③有明確的對比劑過敏史；④有活動性出血或出血傾向病史；⑤既往嚴重殘疾，改良Rankin 量表（mRS）評分＞3 分；⑥有腎衰竭。

記錄患者年齡、性別、危險因素、既往病史、基線NIHSS 評分、時間信息（發病時間、穿刺時間、手術時間、血管再通時間等）、取栓次數、血管再通情況、術后出血轉化、并發癥和90 d mRS 評分等。

1.2 治療方法

患者入院后行頭顱CT 檢查排除顱內出血，對發病時間＜4.5 h 患者，排除溶栓禁忌后予以溶栓治療，并橋接CTA+CTP 檢查，存在BAO 和半暗帶時積極溝通行機械取栓治療；對發病時間＞4.5 h 患者，CTA+CTP 檢查發現存在BAO 和半暗帶時，積極溝通行機械取栓治療。 血管DSA 造影明確閉塞部位，初步評估血栓負荷量、相關血管狹窄及側支循環代償情況等。 血管內治療策略為中間導管聯合Solitaire FR支架（美國 ev3 公司）取栓：6 F 90 cm 長鞘管（日本Terumo 公司）置于椎動脈V2 段，5 F 中間導管Navien 058（美國 ev3 公司）或 DAC（美國 Skryker 公司）輔助Rebar 18/27 微導管（美國ev3 公司）和Transend-Platinum 微導絲（美國Boston 科學公司）超選至一側大腦后動脈，經微導管釋放Solitaire FR 取栓支架覆蓋閉塞段，靜待5 min 后關閉沖洗，支架部分完全回收入中間導管，同時經中間導管和導引導管持續負壓抽吸，直至中間導管撤出體外（1 次取栓后不通，重復以上操作）；3 次取栓后仍不能再通至改良腦梗死溶栓（mTICI）后血流分級≥2 b 級而支架完全釋放狀態可達到，選擇支架植入，或取栓后判斷系狹窄基礎上病變，不能維持前向血流，予以補救性支架植入。

圍手術期藥物治療：①對發病時間＜4.5 h 患者，排除禁忌后給予標準劑量（0.9 mg/kg）阿替普酶靜脈溶栓治療，術中不予全身肝素化，若未靜脈溶栓治療則予以全身肝素化。 ②對需球囊支架成形患者，術中均予替羅非班治療（按說明書劑量執行），負荷量靜脈推注后半量維持；術后4 h 復查頭顱CT排除出血，替羅非班靜脈維持24 h 停藥，停藥前4 h加服腸溶阿司匹林（100 mg）+氯吡格雷（75 mg）。

1.3 隨訪和預后評估

術后90 d 通過門診復診或電話詢問隨訪。預后主要觀察指標為術后90 d mRS 評分（≤2 分定義為預后良好），次要觀察指標為支架取栓后基底動脈再通達到mTICI 分級≥2b/3 級比例、出血轉化等并發癥。

1．4 統計學方法

采用SPSS 20．0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較用方差分析和t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數［M（Q1，Q3）］表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數（百分率）表示，組間比較用 Fisher 確切概率法。 P＜0．05 表示差異有統計學意義。

2 結果

入組29 例急性BAO 患者中男 20 例，女9 例，平均年齡（64．8±13．2）歲；TOAST 分型：CE 型 19 例（CE 組），LAA 型 9 例（LAA 組），病因不明栓塞 1 例；伴有高血壓22 例，糖尿病6 例，高脂血癥2 例，心房顫動16 例，室壁瘤1 例，二尖瓣置換術史2 例；CE 組、LAA 組患者發病至醫院就診時間分別為（203．6±99．2） min、（353．8±210．8） min（P＜0．05）。 支架機械取栓治療結果顯示，26 例（89．7%）閉塞血管成功再通（mTICI 分級 2b/3 級）（圖 1），其中 CE 組、LAA 組分別為 17 例（89．5%）、8 例（88．9%）（P＞0．05），病因不明 1 例。CE 組、LAA 組分別有 2 例、3 例植入補救性支架（P＞0．05），取栓次數分別為（1．6±0．9）次、（2．0±1．4）次（P＞0．05）（表 1）。 術中發生栓子逃逸 3例，造成大腦后動脈異位栓塞，其中1 例經取栓后再通，2 例未通；5 例發生出血轉化，3 例為癥狀性顱內出血。兩組患者溶栓例數、補救性支架植入例數、 手術時間等差異均無統計學意義（P＞0．05）（表 1）。

圖1 血管內治療急性BAO 患者影像

表1 兩組患者臨床資料比較

29 例患者均獲隨訪，90 d 預后良好率為 48．3%（14/29），其中 CE 組、LAA 組分別為 52．6%（10/19）、33．3%（3/9）（P＞0．05），病因不明 1 例；預后良好患者，均為成功再通患者。 11 例死亡（CE 組 8 例，LAA組 3 例），總病死率 37．9%，其中 7 例住院期死亡（3例為未再通，1 例因無效再灌注致中樞性呼吸衰竭，3 例因腦出血），4 例腦卒中后2 個月內死亡。

3 討論

BAO 臨床癥狀和體征取決于閉塞部位和由此引起缺血的解剖區域。動脈粥樣硬化病變所致慢性BAO，閉塞遠端形成側支循環的時間較為充裕，僅引起小的缺血性損傷和短暫性腦缺血發作癥狀。然而突然栓塞或血栓形成閉塞可引起廣泛缺血性損傷［2］。 本研究 CE 組患者發病至醫院就診時間［（203．6±99．2） min］較 LAA 組［（353．8±210．8） min］更短（P＜0．05）。 BAO 發病前先兆癥狀存在差異，CE患者一般出現無先兆癥狀的突發性病程，LAA 患者則更多地出現先兆癥狀和進展過程［5-7］。 發病機制不同，使得本研究兩組患者就診時間有差異。 CE 患者發病時臨床癥狀較重，能引起更多重視，就診及時，LAA 患者起始癥狀不重，表現為頭暈、頭痛等非特異性癥狀，得不到足夠重視，通常隨病程進展癥狀加重時再就診。因此，臨床上對BAO 患者早期識別，應引起更多關注。

本研究 CE 組、LAA 組分別有 17 例（89.5%）、8 例（88.9%）閉塞血管成功再通（mTICI 分級 2b/3 級），兩組血管再通率差異無統計學意義（P＞0.05）；CE 組、LAA 組分別有2 例、3 例患者接受補救性支架植入，兩組支架取栓或取栓失敗后聯合支架植入具有良好再通比例。 本研究再通率與既往報道相仿［8-10］。Gilberti［11］等單中心研究表明，預后良好患者中 CE比例更高（53.8%對 15.7%）。 邢鵬飛等［9］單中心數據表明，CE 患者術后 90 d 預后良好（mRS 評分≤3 分）比例明顯高于 LAA 患者（87%對45%，P=0.038）。一項 BAO 取栓 meta 分析結果表明，CE 是 BAO 機械取栓術后良好預后的預測因素［12］。Kang 等［10］多中心研究納入212 例急性BAO 患者，其中55 例為嚴重狹窄基礎上閉塞，89.1%（49/55） 患者實現再通，90 d預后良好（mRS 評分≤2 分）比例為 49.1%（27/55）。另一項關于機械取栓聯合血管成形和支架植入治療急性BAO 伴椎基底動脈狹窄研究顯示閉塞血管獲100%成功再通，90 d 預后良好（mRS 評分≤2 分）比例為 46.2%［13］。本研究結果表明，CE 組、LAA 組 90 d預后良好（mRS≤2 分） 比例分別為 52.6%（10/19）、33.3%（3/9），CE 組比例略高于 LAA 組（P=0.435），可能與本組LAA 患者發病至醫院就診時間較長、腦卒中進展、預后不良有關（結果存在異質性，需進一步研究）。本研究中CE 組、LAA 組病死率分別為42.1%、33.3%（P＞0.05），高于既往文獻報道[9-10]，但死亡率低于溶栓治療病死率［14］。 病死率較高可能與本研究入組病例篩選相關，如何篩選合適的急性BAO 患者目前尚無明確指南，有待于進一步研究。

本研究采用中間導管輔助Solitaire 支架機械取栓，CE 組、LAA 組患者平均取栓次數分別為（1.6±0.9）次、（2.0±1.4）次（P＞0.05），LAA 組較 CE組取栓次數呈增多趨勢。LAA 閉塞增加血管再通難度，一項前循環機械取栓研究［15］、高峰等［8］BAO 取栓研究均闡述相同觀點。 既往研究解釋其可能的原因為，潰瘍性斑塊基礎上形成的血栓較心源性栓子對血管壁的黏附性更強，且由于支架橫向支撐力不夠，取栓支架無法克服局部血管狹窄，狹窄遠、近端支架網眼不能與血栓緊密結合，故支架取栓只能達到部分再通，多次取栓還會導致血管內膜損傷、斑塊崩解，引起局部血小板聚集，從而誘發二次血栓形成［16-17］。 于江華等［18］報道一項基底動脈取栓研究，LAA 組、其他病因患者平均取栓次數分別為（3.00±0.98）次、（2.00±0.81）次。 本研究前期 LAA 組患者取栓次數較多，最多1 例5 次仍難以維持前向血流，最終予以球囊擴張后補救性支架植入；后期再次遇到LAA 患者時，考慮到多次取栓并不能很好改善前向血流及降低多次取栓引起的血管并發癥，對2 例一次支架取栓后前向血流不能維持患者采取補救性支架植入。 這可能是LAA 組取栓均數與CE 組相比無明顯差異的原因所在。

本研究存在一些不足，如系統性回顧，存在不可避免的偏倚；單中心數據，入組樣本量較少，LAA組僅9 例，可能是兩組一些統計學指標陰性結果的最大影響因素。 期待后期進行多中心大樣本前瞻性研究。

總之，機械取栓治療急性BAO 患者可取得較高血管再通率，安全可行。 CE 患者和LAA 患者90 d預后良好率無差異，但CE 患者發病至醫院就診時間較短于LAA 患者。