介入治療食管瘺合并縱隔膿腫

王 運，麻恒翔，甘文云，趙 沖，申國慶

食管瘺合并縱隔膿腫是臨床常見的牙源性感染、口底頜面部感染、咽后壁感染、食管異物、外傷、食管癌、 醫源性食管瘺等引起的一種化膿性疾病，形成壞死性縱隔炎和縱隔膿腫。 該病起病急，癥狀發展迅速，易引起膿毒血癥、縱隔膿腫擴散、胸腔以及心包感染等嚴重并發癥，病情兇險，病死率7%～20%［1-3］。

早期明確診斷，及時進行有效治療，能夠提高療效，減少并發癥和死亡率。 誤診、多種細菌混合感染、不合理的手術方式及術后并發癥控制不當是導致該病病死率高的主要原因。 多數學者主張盡早行手術探查廣泛切開引流。 傳統的膿腫切開引流術，對患者損傷較大，由于縱隔解剖的特殊性，普通橡膠引流管不宜放置于有效部位，且由于縱隔組織的壓迫，容易造成橡膠管堵管，沖洗困難等［4-6］。本研究探討介入技術治療食管瘺合并縱隔膿腫的療效和安全性。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年至2019年在駐馬店中心醫院采取介入技術治療的30 例食管瘺合并縱隔膿腫患者的相關臨床資料，包括病歷記錄、影像資料、手術操作記錄和隨訪結果。 本研究排除兒童下行性縱隔炎、食管癌術后縱隔膿腫。 回顧性記錄并分析患者性別、年齡、病因、引流管放置方式、引流管類型、引流時間和并發癥。 技術成功是指縱隔膿腔引流管放置位置合適，能夠有效引流膿液。 技術失敗是指不能夠單獨使用介入技術放置縱隔膿腔引流管。 臨床成功是指僅通過介入技術放置膿腔引流管治愈縱隔膿腫，而不再需要外科清創處理，隨訪6個月以上患者仍存活，無膿腫復發征象。

本研究納入患者30 例，其中男17 例，女 13例，平均年齡（61.2±13.5）歲。由牙周炎、 根尖周炎引起者7 例，口咽部感染引起者5 例，上呼吸道感染引起者4 例，異物致縱膈膿腫10 例，頸部刀傷清創術后2 例，經食管超聲檢查致食管上段穿孔1 例，胃鏡下食管黏膜剝離術后食管縱隔瘺形成 1 例。 本組患者均經碘水食管造影和胸部CT 掃描確診。

1.2 方法

患者鎮靜、清醒狀態下，鼻腔、咽腔丁卡因局部黏膜噴霧麻醉。 所有膿腔引流管和空腸營養管置入在Siemens Artis-zeego DSA 系統和Syngo Workstation VA70B 三維影像工作站（Siemens 公司，德國）下由介入科醫師操作。 如果縱隔膿腔與食管相通，透視下經鼻、瘺口置入縱隔膿腔引流管。 如果縱隔膿腔與食管不相通或者無法置入經鼻膿腔引流管，DynaCT 導引下采取Seldinger 技術經皮穿刺置入膿腔引流管。 術前檢查患者血常規、肝功能、腎功能、電解質和凝血情況。 糾正貧血、低蛋白血癥、凝血功能。術前廣譜抗生素應用。術中心電監護生命體征，無菌操作。

1.2.1 DynaCT 下Seldinger 技術 經皮穿刺置入膿腔引流管（縱隔膿腔與食管不相通） 首先使用DynaCT 掃描頸部和胸部，確定穿刺點和進針途徑，18 G 穿刺針經皮成功穿刺縱隔膿腔，抽吸出2 mL膿液進行細菌培養和藥物敏感試驗。 再次DynaCT掃描，確定穿刺途徑沒有重要臟器和血管，經針引入0.035 英寸水膜導絲，交換引入5 F 單彎導管。 透視下，兩者配合進入膿腔的下極，退出導管，沿導絲引入8.5 F 多側孔外引流管或者多側孔單腔中心靜脈導管，調整膿腔引流管頭端的位置位于膿腔的下極，抽吸出全部膿液，使用0.9%NaCl 溶液10～20 mL反復沖洗至沖洗液清亮。 經引流管注射對比劑，試抽吸，確保對比劑順利完全抽吸出來，證明引流管位置合適，外固定引流管，負壓抽吸（圖1）。

1.2.2 經鼻、瘺口置入縱隔膿腔引流管（縱隔膿腔與食管相通） 透視下，單彎導管與親水膜導絲相互配合經一側鼻腔插入咽腔，通過咽后壁或食管瘺口進入縱隔膿腔。 經導管抽吸2 mL 膿液送細菌培養與藥物敏感試驗。 經導管造影顯示縱隔膿腔的位置、大小。 交換5 F 直頭側孔導管，使其頭端位于膿腔下極，經導管抽吸出全部膿液，使用0.9%NaCl 溶液10～20 mL 反復沖洗至沖洗液不渾濁。 經引流管注射對比劑，試抽吸，確保對比劑順利完全抽吸出來，證明引流管位置合適，外固定引流管，負壓抽吸。

圖1 DynaCT 引導下縱隔膿腔穿刺并置入引流管

1.2.3 經鼻空腸營養管置入 膿腔引流管置入成功后，經一側鼻腔引入單彎導管和導絲，經咽腔進入食管、胃腔，越過幽門進入十二指腸、空腸區，退出導管，沿導絲送入14# 空腸營養管至空腸區。 術后進行空腸營養支持治療。

1.2.4 經鼻食管減壓管置入 經一側鼻腔引入單彎導管和導絲，經咽腔進入食管，退出導管，沿導絲送入14#減壓管至賁門上方。 術后進行負壓鼓持續抽吸壓減。

1.2.5 術后處理 介入術后根據縱隔膿腔大小使用0.9%NaCl 溶液10～20 mL 經引流管反復緩慢沖洗回抽膿腔，直至回抽膿腔液體不渾濁，1～2 次/d，而后連接負壓持續抽吸引流，觀察引流液的顏色、渾濁程度，記錄24 h 引流量。

適時經引流管造影觀察膿腔縮小程度，待引流管下段膿腔完全閉鎖后及時后撤調整引流管位置，使引流管頭端位于尚未閉鎖的膿腔內，直至引流物消失、膿腔完全閉鎖時拔出引流管、空腸營養管和食管減壓管。

2 結果

本組患者均成功置入縱隔膿腔引流管、經鼻空腸營養管和食管減壓管，技術成功率100%，無大出血、引流管置入操作過程傷及縱隔重要臟器等嚴重并發癥。 10 例DynaCT 下經皮穿刺置入膿腔引流管，其中5 例置入2 個膿腔引流管，5 例置入1 個膿腔引流管。 15 例經鼻食管瘺口成功置入膿腔引流管，其中置入1 根5 F 豬尾導管3 例，置入1 根5 F直頭側孔導管4 例，置入1 根豬尾導管和1 根直頭側孔導管8 例。5 例因瘺口及膿腔細小，故未放置膿腔引流管，僅行經鼻空腸營養管及減壓管置入。 引流管和空腸營養管置入術后，膿腔沖洗、負壓抽吸，抗菌藥物應用、腸內外營養支持和對癥處理，患者精神逐漸好轉，體溫恢復正常。 每天引流量10～400 mL，引流液逐漸由渾濁膿性變澄清，而且引流量逐日減少。1 周后經膿腔引流管造影顯示25 例縱隔膿腫明顯減?。▓D2）。 1 例患者原膿腔明顯縮小，但縱隔內出現不同位置的新膿腔，原引流管抽吸無效，再次穿刺置入1 根膿腔引流管。1 例糖尿病患者術后5 d 死于膿毒血癥、糖尿病酮癥酸中毒。

所有患者隨訪6 個月以上，29 例患者預后良好，順利拔出膿腔引流管，平均拔管時間（47.5±22.1）d 。 臨床成功率96.7%。 沒有患者因引流無效或者不徹底而需要外科清創、引流。

圖2 復查食管碘水造影

3 討論

食管瘺合并縱隔膿腫是胸外科危重疾病，當患者出現持續發熱、呼吸困難及感染性休克等臨床表現時，常需選擇手術治療，既往普遍采取頸部切開引流、開胸或胸腔鏡手術進行膿腫的清創及引流［7-8］。但是，由于部分患者感染嚴重，全身狀況較差，無法耐受全麻以及手術的創傷，現今已發展了多種微創治療方式來處理縱隔膿腫［9-10］。

DynaCT 導引下介入穿刺引流管置入或者經鼻膿腔引流管置入比外科引流操作簡單、安全、創傷小、引流充分，很少存在胸腔污染現象，對患者一般情況無特殊要求［11-14］。

DynaCT 導引下介入穿刺引流管置入比單純CT引導下穿刺更加精確［15］。 DynaCT 集 CT 功能與透視功能為一體，準確選擇穿刺點與進針深度和長度。采用Seldinger 技術穿刺，而不是直接引流管穿刺，可以復查掃描確定穿刺點和途徑正確，防止誤入重要器官，再通過導絲置入膿腔引流管，理論上提高了手術的安全性。 透視下經穿刺針引入導絲，導絲、導管配合輕柔探查膿腔的范圍，必要時經導管注射對比劑觀察膿腔的大小，調整引流管的位置，這樣放置的膿腔引流管位置更佳。

經引流管膿腔沖洗能夠稀釋分泌物，并保持引流管通暢。 持續負壓抽吸引流避免膿腔液體聚集，防止炎癥的進一步進展［16］。 本組患者使用8.5 F 多側孔外引流管、5 F 直頭側孔導管或豬尾導管和單腔中心靜脈導管作為膿腔引流管，臨床應用證實能夠充分引流膿液。 這些引流管內腔、外徑比外科引流管細小，減輕了患者痛苦。 引流管具有親水涂層，便于直接插入。 引流管在透視下清晰可見，便于透視下調整引流管的位置，有利于精確放置膿腫引流管。 引流管抗折性良好，保證通暢，沖洗及灌注藥液方便。

咽后壁穿孔、食管穿孔與縱隔膿腔相通者需要禁食、禁水。 治療食管瘺（尤其是食管中下段瘺）合并縱隔膿腫的關鍵點之一在于阻止胃內容物經食管瘺口進入縱隔膿腔內。 禁食水是減少縱隔感染必不可少的手段，也是治療消化道瘺采取的常見治療方法之一。 有效而徹底地引流胃液是減少消化液對瘺對瘺口腐蝕、 減輕縱隔污染的關鍵因素之一［17］。常用的方法是使用抑制胃酸分泌藥物減少胃酸分泌以及置入胃減壓管抽吸胃液。 本組采用透視引導下將胃減壓管至于胃竇部負壓抽吸，既能精確地放置胃減壓管，有效抽吸胃內容物，防止胃內容物經瘺口溢入縱隔，又避免了通過口腔或鼻腔盲目置管，胃減壓管進入瘺口或位置不合適而無法有效抽吸胃內容物［18］。 本組患者常規采取介入技術經鼻腔置入空腸營養管，解決腸內營養問題，為糾正貧血、低蛋白血癥、改善營養狀況和促使膿腔的愈合提供保障。

綜上所述，介入放射學技術治療食管瘺合并縱隔膿腫是一種操作簡單、安全、有效的微創性治療措施，臨床上值得推廣應用。