芪地糖腎方治療DKD微量蛋白尿及對尿PCX、LAP的影響*

徐 婧，柳紅芳，苗桂珍，曹柏龍，李 俠，于博睿，王 丹，連心逸

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；3.北京中醫藥大學東直門醫院通州院區，北京 101121）

糖尿病腎臟病（DKD）是導致腎功能衰竭的最常見危險因素之一。尿蛋白的檢測是評估DKD腎損傷程度的重要手段，病程早期可出現微量白蛋白尿，病理上可表現出腎小球和腎小管的損害。中醫理論認為DKD早期病機主要為氣陰兩虛，中晚期可發展至陰陽俱虛，瘀、熱、痰、濕等病理因素亦間雜其中。柳紅芳教授以明代醫家張介賓的“真陰精氣”學說為理論基礎，結合多年臨床經驗，擬創芪地糖腎方，體現了益氣滋陰、填精補腎，兼以清熱化瘀通絡的治療思想[1-2]。本方在氣陰兩虛、瘀熱阻絡型DKD患者蛋白尿的臨床治療中收效甚佳?，F采用隨機對照試驗進一步評價其臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2016年6月—2018年12月在北京中醫藥大學東直門醫院和通州區分院住院、門診中DKD微量白蛋白尿期患者，知情同意后作為研究對象。采用隨機數字表法以1∶1比例將納入者分為中藥治療組和安慰劑對照組。采用雙盲設計，研究者、受試者對兩組屬性并不知情。因患者未能如期復查脫落2例，共完成試驗58例，治療組、對照組各29例。

1.2 診斷標準 DKD微量白蛋白尿期診斷標準參照《糖尿病腎病防治專家共識 (2014年版)》《2007 NKF-KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease》《Diabetic Retinopathy PPP-2014》等制定。同時符合以下兩項可診斷：1）3個月的尿檢中出現2次任意時間點所測微量白蛋白肌酐比值（ACR）達到3.4～33.9 mg/mmol（30～300 mg/g），不包含飽餐、運動、勞累等其他原因導致尿ACR升高。2）眼科檢查存在任意一種糖尿病視網膜病變。

氣陰兩虛、瘀熱阻絡證診斷標準參照《消渴病中醫分期辨證與療效評定標準——消渴病辨證診斷參考標準》及《消渴病腎病早中期中醫臨床路徑·中醫辨證標準》制定：主癥：①倦怠乏力；②咽干口燥；③溲黃便干。次癥：①肢體麻痛，夜間加重；②口唇紫暗，有瘀斑；③肌膚甲錯；④眼干眼花；⑤少氣懶言；⑥易自汗；⑦五心煩熱。舌象為暗紅少津，或可見瘀斑。具備主癥3項及次癥①、②、③中1項并結合舌象診斷。

1.3 納入標準 1）符合DKD微量白蛋白尿期的診斷，中醫辨證為氣陰兩虛、瘀熱阻絡證。2）性別不限，年齡18～75歲。3）依從性好且知情同意。

1.4 排除標準 1）腎功能異?；蚪谀I功能迅速惡化者。2）急慢性持續性炎癥性疾病、急性心腦血管疾病、腫瘤、懷孕。3）研究者認為不能配合觀察。

1.5 脫落及中止標準 1）出現嚴重不良事件或因不良事件而要求退出者。2）未能按期復診及失聯者。3）未經允許服用對試驗結果有影響的其他藥物者。

1.6 治療方法 洗脫期時間為2～4周。患者在洗脫期停用相關中藥、中成藥，同時予降血糖、降血脂、降血壓、飲食指導的基礎治療。洗脫期過后治療組予基礎治療+芪地糖腎方（申請號：201410436459.6），對照組予基礎治療+安慰劑。用法均為每日服2次，每次服1袋，治療時間為3個月。

1.7 觀察指標 試驗前和試驗3個月后分別測量療效性指標包括ACR、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）；安全性指標包括血清白蛋白（ALB）、血清肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血鉀（K）、白細胞（WBC）、血紅蛋白（HGB）。-80℃冰箱保存患者晨尿離心后的尿液上清，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測試驗前和試驗3個月后尿PCX、尿LAP水平變化，試劑盒由Blue Gene生物科技有限公司（上海）提供。

1.8 療效評價 臨床療效評價參照《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標準》及《KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease》：顯效：ACR比治療前降至正?；蛳陆?/2以上，且腎功能正常；有效：ACR比治療前下降但未達到顯效標準，且腎功能正?；蚧菊＃ā?5%的差異）；無效：ACR無變化或升高。

中醫證候療效評價參照《中藥新藥臨床研究指導原則》：顯效：癥狀積分下降≥70%；有效：癥狀積分下降≥30%且＜70%；無效：癥狀積分下降＜30%，或癥狀加重。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料符合正態分布者，采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布者，用中位數和四分位距[M（QR）]表示，組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料評價 治療組男16例，女13例，年齡介于 45～74歲，平均（64.50±12.00）歲，糖尿病（DM）病程平均為（13.44±7.69）年，DKD 病程介于 0.5～18 年，體重指數（BMI）平均為（24.49±2.67）kg/m2；對照組男15例，女14例，年齡介于37～73歲，平均（63.50±11.00）歲，DM 病程平均為（10.65±6.13）年，DKD病程介于 0.5～14年，BMI平均為（26.12±3.83）kg/m2。兩組患者治療前基線資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 療效評價

2.2.1 臨床療效比較 治療組臨床療效總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2.2 中醫證候療效比較 治療組中醫證候積分總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.2.3 血糖、血脂相關指標比較 兩組治療后FBG、TG、TC較治療前均有所降低，但無統計學差異（P＞0.05），HbA1c、HDL-C、LDL-C 未見明顯降低（P＞0.05），組間比較無顯著差別（P＞0.05）。見表4。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床療效比較 例

表3 兩組患者中醫證候療效比較 例

表4 治療前后兩組患者血糖、血脂相關指標比較（±s）

表4 治療前后兩組患者血糖、血脂相關指標比較（±s）

組別 例數 治療節點 FBG（mmol/L） HbA1c（%） TG（mmol/L） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）對照組 29 治療前 7.64±1.58 7.96±1.32 1.86±2.37 4.88±1.14 1.07±0.25 2.46±0.93治療后 7.25±0.94 7.36±1.19 1.70±2.13 4.60±1.88 1.06±0.25 2.52±0.89治療組 29 治療前 7.68±1.58 7.59±1.29 1.77±0.96 4.67±0.99 1.11±0.31 2.61±0.86治療后 7.46±1.15 7.65±1.17 1.63±0.78 4.44±1.60 1.19±0.33 2.72±0.97

2.2.4 尿ACR、尿PCX、尿LAP差值比較 治療組尿ACR降低程度明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后尿PCX均有所降低，組間比較無統計學差異（P＞0.05）；治療組尿LAP降低程度明顯高于對照組（P＜0.05）。見表 5。

表5 兩組患者治療前后尿ACR、尿PCX、尿LAP差值比較

2.3 安全性評價 試驗過程中各項安全性指標組間、組內比較均未見明顯改變（P＞0.05）。見表6。

3 討論

蛋白尿是DKD發病的首要臨床標志，并且嚴重影響著DKD病情進展。目前，西醫對蛋白尿的治療方案主要為使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物，另外配合控制血糖、血脂以及合理的飲食運動，然而取得的治療效果仍是有限的。探求更多新的方案控制尿蛋白水平，延緩DKD病程是目前研究的方向。中醫藥在DKD引起的蛋白尿特別是微量蛋白尿的治療中，日漸顯示出了獨特的優勢[3]。中醫理論上把尿中的蛋白看作人身之陰精，尿中漏出的蛋白增多預示著腎中陰精將逐漸虧虛。腎精不足則固攝之功不及，進而使蛋白漏出更多，臨床可表現出尿蛋白水平升高。DKD發病最初氣虛陰虛者偏多，隨著腎臟損傷的不斷加重，將逐漸陷入尿中蛋白增多和腎中陰精虧損的惡性循環中[1-2]。因此，在DKD早期的防治方案中應格外重視益氣滋陰、填精補腎治療思想的運用。

芪地糖腎方是柳紅芳教授總結多年臨床經驗擬創的治療DKD的方藥。在前期的臨床試驗中已證實，芪地糖腎方可降低DKD大量蛋白尿期患者的尿蛋白水平[4]。并且在動物實驗中發現，芪地糖腎方對糖尿病腎病大鼠蛋白尿有較好的治療作用，可獨立降低其尿蛋白水平[5-6]。本研究中，服用芪地糖腎方的患者臨床療效總有效率明顯較服用安慰劑的患者高，說明芪地糖腎方對DKD微量白蛋白尿有顯著的治療效果。在中醫證候療效總有效率比較中芪地糖腎方組更高，說明芪地糖腎方減輕辨證屬氣陰兩虛、瘀熱阻絡型患者的中醫證候療效更佳。本方體現了以益氣滋陰、填精通絡為主，化瘀清熱為輔的治療原則，藥物包括熟地黃、生黃芪、白花蛇舌草、水蛭等。柳紅芳教授認為填補陰精是DKD治療的重中之重，藥物首選熟地黃。熟地黃填補腎精、滋養腎陰的功效卓越，方中用量最大處于君位。生黃芪補氣健脾生精，使精氣互生，脾胃充實，又可發揮固攝之功防止腎精外泄。生黃芪還可活血生血，通行腎絡，祛除濕瘀，一藥多效。作為黃芪的有效成分之一，黃芪甲苷被證實對DKD有較好的治療作用，主要通過抑制腎小球細胞衰亡、緩解腎小管細胞損傷發揮腎臟保護作用[7]。糖尿病發展至DKD仍然存在著陰虛燥熱的臨床表現，如溲黃便干或手足心熱，故處方中還加入了清熱之品，例如白花蛇舌草，其清熱解毒功效強，同時還可祛濕、散瘀，但脾胃虛寒者忌用。水蛭功擅活血化瘀，其味咸能軟堅散結，其性善行可通絡祛風，可消瘀血于無形，破血作用更有“功列第一”之稱。而水蛭及其提取物已被證實可從糾正代謝紊亂、控制炎癥、調節細胞因子活性、改善血流動力學等方面治療DKD[8]。但由于水蛭屬于活血峻劑且有一定的毒性，臨床用量偏小。

表6 兩組患者安全性指標比較（±s）

表6 兩組患者安全性指標比較（±s）

組別例數治療節點ALB（g/L）Scr（μmol/L）BUN（mmol/L）K（mmol/L）WBC（×109/L）HGB（g/dL）對照組 29 治療前 42.29±6.44 67.63±20.73 5.57±1.29 4.20±0.40 7.22±1.55 138.48±20.50治療后 41.97±3.02 70.67±19.10 5.40±1.50 4.24±0.38 7.41±2.10 137.45±31.10治療組 29 治療前 42.69±4.40 69.20±23.71 5.58±1.97 4.20±0.38 6.45±1.52 141.85±13.15治療后 42.39±5.17 64.27±16.15 5.99±1.94 4.35±0.34 6.93±1.70 143.88±12.71

尿ACR是國內外相關指南[9-10]認同的評估糖尿病引起早期腎損傷的主要指標之一，而且較腎穿刺活檢而言，尿ACR的檢測具有無創且操作簡便的優點。因此，指南建議糖尿病病程5年及以上的患者每年進行尿ACR的篩查，以明確尿蛋白水平變化，評價腎臟受損程度，以便及早開始腎臟保護治療。檢測時可以選擇24 h尿液或晨尿。本研究中采用了晨尿進行檢測，既避免了24 h尿液收集的不完整性，又為患者提供了方便。研究結果顯示服用芪地糖腎方的患者尿ACR較之前減低，且尿ACR降低的程度明顯更高，說明芪地糖腎方有減少DKD微量白蛋白尿期患者尿蛋白的作用。需要注意的是，尿ACR也可能受除腎臟疾病外的其他因素影響，如女性生理期、嚴重的泌尿系統感染、心力衰竭等因素會引起尿ACR的升高[11]，臨床應注意結合患者實際情況進行評估。

尿PCX、LAP與DKD發生進展有一定的關系，結合DKD病變早期即可出現腎小球和腎小管損傷的病理特點[12]，分析芪地糖腎方對兩者的影響。尿PCX與腎小球有一定聯系。尿PCX是一種特異性糖蛋白，位于腎小球基底膜外側的足細胞質膜上，較多應用于腎病尤其是DKD的檢測[13-14]。而尿LAP與腎小管有一定聯系。尿LAP是一種溶酶體水解酶，是腎小管上皮細胞分泌尿酶系列的主要成分之一，是腎臟損害特別是腎小管功能受損的生物標記物之一[15-16]。關于尿PCX、尿LAP在DKD中診斷價值的研究主要歸納為以下兩個方面：一是尿PCX或尿LAP水平在DKD患者與糖尿病患者或健康患者中的比較，研究[17-18]顯示治療組指標水平顯著高于對照組，說明尿PCX或尿LAP可以作為糖尿病早期腎損害或早期DKD診斷的標記物，在DKD的早期防治中地位舉足輕重。二是尿PCX或尿LAP水平在DKD不同分期患者之間的比較，研究[19-22]顯示DKD大量蛋白尿期高于DKD微量白蛋白尿期，說明在DKD病程進展中，尿PCX或尿LAP的表達會受到尿白蛋白的影響，檢測尿PCX或LAP水平可為評估DKD腎損害程度提供重要的參考依據。近年來，部分研究證明中醫藥治療使DKD患者尿PCX或尿LAP水平下降。降低尿PCX的作用機制可能與保護腎小球有關[23-24]，降低尿LAP的作用機制則可能與治療腎小管損傷有關[25-26]。本研究中，服用芪地糖腎方和安慰劑的患者尿PCX水平均有所降低但差距不大，而服用芪地糖腎方的患者尿LAP水平降低程度明顯更高，說明芪地糖腎方能夠降低患者尿LAP，可能對腎小管損傷有一定的治療作用。尿LAP水平反映了腎小管受損情況，DKD微量白蛋白尿若不及時控制，腎臟損害將進一步加重。已有研究表明，在DKD早期病理改變中，相較于腎小球病變，更早出現的是腎小管損傷，而DKD腎功能惡化更可能是由于腎小管間質發生了病變[27]。因此，在DKD的防治中，應加強對腎小管的保護。

綜上所述，芪地糖腎方治療氣陰兩虛、瘀熱阻絡型DKD微量白蛋白尿期患者臨床療效顯著，能減輕患者中醫癥狀，降低患者尿蛋白水平，降低患者尿LAP，降血糖、降血脂作用尚不明顯。