頸部嚴重瘢痕青少年患者心理彈性評估工具的編制與評價

黃瑩 卞薇薇

頸部瘢痕攣縮畸形在整復外科中較為常見[1]。攣縮的瘢痕極大地影響了兒童和青少年患者的身體發(fā)育[2]。根據莫曉春等[3]對青少年年齡的限定，認為青少年是指年齡在11～24歲的社會群體，11～14歲為少年期，14～18歲為青年初期。青少年是一個從幼稚走向成熟的過渡期，由于認知結構的不完備，生理成熟與心理成熟的不同步，以及對社會和家庭的高度依賴等，使得他們比成年人有更多的焦慮。相關研究指出，我國青少年出現學習、情緒、行為障礙約3 000萬人，其中中小學生心理障礙患病率為21.6%～32.0%[4]。心理彈性(Psychology Resilience)是指人在遭遇逆境時，有助于個體良好適應不利環(huán)境的保護因素[5-6]。研究發(fā)現，處于消極生活條件的兒童，也可以在以后的人生中得到較好的發(fā)展，其心理適應水平比常模兒童更高，而導致該結果的原因是兒童心理機制中存在名為心理彈性的保護力[7-12]。青少年患者心理發(fā)展不僅與自身疾病相關，更依賴于外在環(huán)境(如社會、文化、同伴、家庭)的影響。我國對心理彈性的研究尚處于基礎階段，缺乏針對不同人群的研究報告[13]。目前發(fā)表的大部分工具的條目開發(fā)多為文獻回顧和專家意見，或是來源于對多個已有測評工具的整合[14]。對患者的質性研究是心理彈性量表的重要組成部分，為了適應不同患者人群以及了解特殊人群的特點，只有與患者進行深入訪談、直接溝通，才能確保量表的條目在患者報告結局工具的重點相關問題上獲得他們的觀點[15-18]。

本研究以kumper心理彈性模型為理論框架，結合整復外科臨床工作內容為研究方向，以接受頸部瘢痕切除松解植皮術的青少年患者為調查對象，通過咨詢整復外科和心理學醫(yī)師、護士，了解整形患者的生理、心理、社會等方面的特點，擬定質性訪談提綱，與手術患者圍繞訪談提綱開展質性訪談，了解手術前后患者生理、心理、社會等方面的感受，制定針對頸部嚴重瘢痕青少年患者的心理彈性量表，并進行嚴格的信效度檢測。

1 對象與方法

1.1 研究對象與納入標準

選取我科2019年1月至2019年6月因頸部嚴重瘢痕而接受切除松解植皮術的青少年患者184例，年齡10～18歲。納入標準：①符合診斷標準；②年齡10～18歲；③意識清楚，語言溝通順利；④患者及其監(jiān)護人知情同意，并自愿參加本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 結合理論框架確定量表結構

在生態(tài)理論的基礎上，Kumper等[7]將個體、心理彈性與環(huán)境相結合，提出了心理彈性框架模型理論。綜合頸部嚴重瘢痕的疾病特性，將Kumper的心理彈性模型加以修改，形成頸部嚴重瘢痕青少年患者心理彈性結構框架模型。

頸部疤痕切除松解植皮術青少年心理彈性結構框架由以下6個部分構成：①目標專注，在困境中堅持目標、制定計劃、集中精力解決問題；②情緒控制，在困境中對情緒波動和悲觀的控制和調整；③積極認知，對逆境的辯證看法和樂觀態(tài)度；④家庭支持，家庭成員的寬容、尊重和支持性態(tài)度；⑤人際協(xié)助：通過有意義的人際關系獲取或宣泄情緒；⑥手術事件：針對瘢痕切除松解植皮手術，術前術后的治療對患者的影響。

1.2.2 成立課題組采用Delphi法進行專家咨詢

本課題組由5名護理專家、1名整復外科醫(yī)師和1名臨床心理專家組成，請專家從專業(yè)角度對條目效度進行全面評價。每次評審后，依據專家意見，刪除重復和無關聯的條目，對語意模糊的條目進行澄清修改，增加未包含內容的條目。本研究使用Delphi法(專家自身的學術造詣、專家對指標的判斷依據、專家對指標的熟悉程度)對專家委員會的權威程度進行檢測[19]。本課題咨詢專家的個人權威系數均≥0.70，專家群體的權威系數為0.81，說明本研究的專家權威程度較高，研究結果可信。

1.2.3 項目分析

通過現場調查的方法，對184例有效問卷進行統(tǒng)計分析，應用條目分析、條目間相關系數、條目與維度間相關系數、內部一致性系數、因子分析等因素，從量表的信度、效度對量表條目進行再次篩選。

1.2.4 資料的錄入與分析

1.2.4.1 數據錄入

對所有量表數據進行編碼，采用雙人錄入法，采用SPSS 20.0軟件輸入數據，對于反向題采用重新計分的方式錄入數據。

1.2.4.2 數據分析

運用條目分析法(Item analysis)保留或刪除量表條目，在正式試驗中，克朗巴赫α系(Cronbach’s α)、條目-總量表相關系數和量表各條目決斷值(Critical ratio，CR)用作檢驗條目質量的標準[16]。運用探索性因子分析(Exploratory factory analysis，EFA)驗證量表的結構效度[17]，反應量表與所依據的理論或框架的結合程度[18]。刪除量表中多余的條目，發(fā)掘量表中潛在觀念、維度的關系[19]。

2 結果

2.1 條目池的構建情況

最初確定量表共包含6個維度，第一個維度包含10個條目，第二個維度包含12個條目，第三個維度包含7個條目，第四個維度包含13個條目，第五個維度包含12個條目，第六個維度包含10個條目，最初的量表共64個條目。

2.2 專家意見集中程度和協(xié)調程度

專家的意見集中程度代表專家對咨詢內容意見的一致性，通常使用條目負荷程度均數和專家同意保留該條目的贊同率來表示。贊同率低于80%的條目需刪除。專家意見協(xié)調程度反應了專家對每一個條目的符合程度是否存在分歧，用變異系數對分歧的程度進行反應，變異系數>25%的條目需進行刪除。

綜合兩次Delphi專家咨詢法的結果，建議刪除專家爭議較多的17個條目。使得初始量表共包含47個條目。經過兩輪專家的審核和評價，認為量表整體條目與形式合理，能很好反應頸部瘢痕并接受切除松解植皮術的青少年患者的心理彈性的真實情況，可應用于調查研究。

2.3 可操作性

確保量表調查的可操作性，在發(fā)放量表前展開預調查。量表的一致性系數Cronbach's α值為0.81，量表完成的平均時間為17 min，量表自主填寫操作性強。

2.4 項目分析情況

2.4.1 內容效度

本調查量表各個內容效度指數(Index of content validity，CVI)均在0.81～1.00之間。量表實際測得內容與所設計測量內容的相關程度良好[20]。本調查量表整體的內容效度S-CVI/Ave(Scale-level content validity index/Ave)為0.913，表明量表具有良好的內容效度[21]。

2.4.2 項目分析

有5個條目的CR值未達到顯著水平，表示這些條目的鑒別水平差，不具有針對不同能力的家庭照護者的區(qū)分度，予以刪除。其余條目的決斷值均達到顯著，因此保留42個條目。

2.4.3 條目-總分相關系數

對于相關系數<0.30或無統(tǒng)計學意義(P<0.05)的9個條目進行刪除，其余33個條目與總分間的相關系數在0.301～0.757之間，并且都具有統(tǒng)計學意義。

2.4.4 第一次探索性因子分析及結果

項目分析后，對量表剩余的33個條目進行因子分析，并根據分析結果篩選量表條目。按照Kaiser準則的相關標準，因素分析條目數不應超過30個，條目共同性應>0.40。條目共同性越高，表示該條目與其他條目的共同特征越多，該題項的重要性就愈大[22]。

2.4.4.1 提取因子

采用主成分分析法抽取初始因子，以特征值>1為標準，共抽取7個公因子(維度)，累計貢獻率為61.775%。其中，第一因子條目1～5，第二因子條目6～11，第三因子條目12～15，第四因子條目16～21，第五因子條目22～27，第六因子條目28～31，第七因子條目32～33。

2.4.4.2 轉軸后因素負荷矩陣

轉軸后的各因子在所屬因素中的負荷量在0.413～0.791之間。第七因子(條目32、33)包含平均共同性>0.40的少于三個條目，這個因子包含的題項數太少，不適宜單獨構成一個層面，無法測出所代表的層面的特質，內容效度嚴謹性欠缺，因此將其刪除，刪除后本量表剩余31個條目[23](表1)。

表1 頸部瘢痕接受切除松解植皮術的青少年患者心理彈性量表及各條目共同性Table 1 Psychological resilience scale for adolescents undergoing neck scar resection and skin grafting and the commonality of each item

2.4.5 第二次探索性因子分析及結果

2.4.5.1 提取因子

共提取6個公因子，累計貢獻率為77.941%。各題項在所屬因子下荷載均>0.4，說明保留的31個條目分別歸屬于6個公因子(表2)。

表2 轉軸后的因素負荷矩陣Table 2 Factor load matrix after shaft rotation

2.4.5.2 轉軸后因素負荷矩陣

最終，第一個因子包含了1～5共5個條目，與目標專注維度完全一致；第二個因子包括6～11共6個條目，與情緒控制維度完全一致；第三個因子包含12～15共4個條目，與積極認知維度完全一致；第4個因子包含了16～21共6個條目，與家庭支持維度完全一致；第5個因子包含22～27共6個條目，與人際協(xié)助維度完全一致；第6個因子包含28～31共5個條目，與手術事件維度完全一致。

通過因子分析，量表維度設計和內容安排與“Kumper心理彈性”理論框架構想基本一致。

2.4.5.3 各維度間及與量表總分的相關性分析

維度相關性是驗證維度條目單一性、有效性的指標，量表各維度間相關系數為0.402～0.691，維度間相關性有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，各維度與總分間的相關系數為0.701～0.832，各維度與總分間相關性有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表3)。

表3 各維度間及各維度與量表總分的相關性Table 3 Correlation between dimensions and correlation between dimensions and the total score

**:P<0.01

2.4.6 信度分析

該量表折半信度為0.601～0.837，總Cronbach’s α系數為0.872，顯示量表具有較好的信度。各維度的Cronbach’s α系數均滿足要求，表明該量表的內部一致性良好。

3 討論

3.1 量表全面反映了頸部瘢痕接受切除松解植皮術的青少年患者的心理彈性

目前對于頸部瘢痕后接受切除松解植皮術的青少年患者的心理彈性評估缺乏統(tǒng)一測量工具，本研究基于Kumper心理彈性結構，結合此類患者的心理特性，確定量表包含6個維度：目標專注、情緒控制、積極認知、家庭支持、人際協(xié)助和手術事件。

本量表針此類患者具有疾病針對性，如：為探求患者對術后康復知識的了解程度，特納入有關飲食、強制性臥位相關的條目；為探求家長對患者的照顧態(tài)度和支持能力，特納入對患者的尊重、幫助、支持等相關條目；為探求患者在生活中對事件的看法，特納入生活態(tài)度、處事方式、與人相處等相關條目。

由上可知，該量表綜合、系統(tǒng)、針對性地反映了頸部瘢痕后接受切除松解植皮術的青少年患者的心理彈性的構成內容。

3.2 研究方法科學、專家咨詢可靠

本研究采用了Delphi專家咨詢法、項目分析中區(qū)分度法、探索性因素分析法篩選量表條目，以確定量表最終的維度和內容；以信度分析法驗證量表整體結構的穩(wěn)定性。本研究兩次專家群體的權威系數為0.81，說明本研究的專家權威程度較高，且非常了解本研究領域，意見大部分來源于理論和臨床工作經驗，具有較高的權威性。

3.3 量表信度、效度良好

3.3.1 內容效度分析

本調查量表I-CVI均在0.81～1.00之間，且S-CVI/Ave為0.913，表明量表內容全面，條目代表性好。采用主成分分析法抽取初始因子。共抽取6個公因子，累計貢獻率為77.941%。提取公因子后轉軸，各因子在所屬因素中的負荷量為 0.402～0.691。量表的測評結果與原量表理論結構吻合。量表的總Cronbach's α系數為0.872，6個維度都具有良好的內在信度。

4 結論

本研究按照量表的編制原則，初步完成針對頸部嚴重瘢痕后接受切除松解植皮術的青少年患者的心理彈性的評估量表，包含目標專注、情緒控制、積極認知、家庭支持、人際協(xié)助和手術事件6個維度，從知識、技能、患者的自我情緒及健康、社會支持、手術知識等方面評價患者的心理彈性，共31個條目。量表條目內在相關性好；信度和效度結果顯示，量表內容全面，條目代表性好，與參照理論框架吻合，量表內容可靠穩(wěn)定，達到量表編制要求。