中國省、市和縣級醫院ST段抬高型心肌梗死住院患者就診時間差異和延遲就診的相關因素分析

趙振燕，楊進剛，趙延延，王楊，許海燕，高曉津，錢杰，喬樹賓，吳永健，楊躍進，代表中國急性心肌梗死注冊登記研究組

盡管醫療技術在不斷更新發展，但我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，特別是農村近幾年來心血管病死亡率持續高于城市[1]。早期研究表明，對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，縮短從癥狀發作到再灌注的時間，可降低死亡率或改善預后[2-3]。雖然縮短急性心肌梗死患者門-球時間（D-to-B）已引起重視[4]，但有關院前就診延遲的研究較少。及時進行再灌注治療不僅取決于就診醫院的水平，同時還取決于患者是否及時就診。本研究應用中國急性心肌梗死（CAMI）注冊研究的數據，分析我國省級、市級和縣級三個級別醫院STEMI患者不同來院時間段的就診情況，探討延遲就診的相關因素，為急性心肌梗死的緊急救治提供策略方向和依據。

1 資料與方法

研究對象：CAMI注冊登記研究由我國31個省、自治區、直轄市具有代表性的107家醫院參加，入選發病7天內的急性心肌梗死患者，急性心肌梗死的診斷采用第三次全球心肌梗死通用定義[5]，本研究通過中國醫學科學院阜外醫院醫學倫理委員會審批。自2013-01-01至2014-09-30，CAMI注冊登記研究共登記25 863例患者，其中18 744例為STEMI患者。本研究排除了自發病至來院時間缺失的208例患者，共納入18 536例患者（圖1）。

圖1 納入患者流程圖

分組和定義：按照癥狀發作至醫院就診時間（以下統稱為來院就診時間）分為＜3 h（4 483例）、3～6 h（4 940例）、6～12 h（3 079例）、12～24 h（1 916例）、≥24 h（4 118例）5個時間段進行分析比較。急救醫療服務系統被定義為應用救護車就診[6]。延遲就診定義為來院就診時間≥12 h，＜12 h為及時就診。發病程度分為劇烈難忍、不劇烈難忍（包括疼痛輕微）。目前吸煙指最近1個月內仍在吸煙。

統計學方法：所有數據用SPSS 23.0統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用百分比或者率表示，計量資料的比較采用兩獨立樣本的t檢驗或者秩和檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。多因素Logistic回歸分析用于確定延遲就診的獨立預測因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

總人群基本資料和不同時間段就診患者基線特征（表1）：18 536例STEMI患者平均年齡（61.97±12.46）歲，男性患者占76.4%（14 159/18 536）。統計24 h內來院的中位時間為234 （120，430）min。延遲就診患者占32.6%（6 034/18 536）。來院就診時間＜3 h、3～6 h、6～12 h、12～24 h、≥24 h 的患者分別占24.2%、26.7%、16.6%、10.3%、22.2%。從不同來院就診時間段看，隨著來院就診時間的延長，年齡有增大趨勢，無醫療保險、獨自居住和文化水平低、killip心功能分級≥2級、保守治療、死亡的比例有增加趨勢，而男性患者、農村居住、早發冠心病、既往心肌梗死病史、使用急救醫療服務比例有下降趨勢（P均＜0.001）。肥胖、高血壓、目前吸煙、慢性阻塞性肺病史、既往冠狀動脈旁路移植術史、既往冠狀動脈介入治療、持續胸痛、嚴重呼吸困難或暈厥在不同來院就診時間段雖有差異（P均＜0.05），但分布無規律可循。糖尿病患者比例和腦卒中史在5個來院就診時間段中差異無統計學意義。

表1 不同時間段就診患者臨床基線特征比較[例(%)]

不同級別醫院患者來院就診方式情況（圖2）：不論醫院級別情況如何，患者以自行就診為主61.8%（11 450/18 536），急救醫療服務系統使用率較低，僅10.8%（2 010/18 536）。不同級別醫院患者就診方式不同（P＜0.001）。在縣級醫院，自行就診患者比例最高，占73.3%（1 807/2 465），省級醫院外院轉診的比例最高，占33.9%（2 148/6 343）。

不同級別醫院患者來院時間分布情況（圖3）：不同級別醫院患者來院就診時間有差異（P＜0.001）。從總體看，患者以＜3 h（24.2%，4 483例）、3～6 h（26.7%，4 940例）和≥24 h（22.2%，4 118例）3個時間段來院就診多。在＜3 h時間段，從省級到縣級，就診比例呈上升趨勢（20.3% vs.24.6% vs.32.8%），而在3～6 h和6～12 h時間段，從省級到縣級，就診比例有下降趨勢（27.8% vs.26.5% vs.24.3%）和（20.1% vs.15.5% vs.12.0%）。12～24 h時間段，三個級別醫院的就診比例類似（10.2% vs.10.4% vs.10.2%）。在≥24 h時間段，三個級別醫院的就診比例無規律可循（21.5% vs.23.1% vs.20.6%）。

圖2 不同級別醫院患者來院就診方式分布圖

圖3 不同級別醫院患者來院時間分布圖

延遲就診時間的多因素Logstic回歸分析（表2）：對就診時間可能產生影響的因素如年齡、醫療保險、文化水平（小學/文盲）、農村居住、使用急救服務醫療系統、持續胸痛癥狀以及兩者之間有統計學差異的因素（性別、是否獨居、慢性阻塞性肺病史、高血壓、高脂血癥、目前吸煙、既往心肌梗死病史、早發冠心病家族史、發病程度）進行多因素Logistic回歸分析，在校正了獨居、性別、農村居住、持續胸痛癥狀、嚴重呼吸困難和暈厥、慢性阻塞性肺病史、高血壓變量后，發現，無醫療保險（自費就診）、年齡大、文化水平低、目前吸煙是患者延遲就診的危險因素，但患者既往有高脂血癥、既往心肌梗死病史、早發冠心病家族史、發病程度（劇烈難忍）和使用急救服務醫療系統，可促使患者盡早就診。在單因素分析中，有持續胸痛癥狀和嚴重呼吸困難、暈厥可促使患者及早就診（P＜0.05），但多因素分析后不再是延遲就診的相關因素。

表2 ST段抬高型心肌梗死患者延遲就診時間的多因素Logistic回歸分析

3 討論

眾所周知，對STEMI患者的救治原則首要的是盡快恢復心肌的血流灌注。總缺血時間越長，預后越差。既往研究多是強調縮短門-球時間，忽略癥狀發作至就診時間。本研究發現如下：在不同級別醫院不同來院就診時間段，就診情況存在差異，患者延遲就診比例高，占32.6%。在來院就診方式中，多以自行就診為主。年齡大，患者無醫療保險（自費就診）、文化水平（小學/文盲）低、目前吸煙是患者延遲就診的危險因素，但患者既往有高脂血癥、心肌梗死病史、早發冠心病家族史、發病程度（劇烈難忍）和使用急救服務醫療系統，可促使患者盡早就診。

考慮到STEMI患者冠狀動脈再灌注的時效性，縮短此類患者尋求醫療服務的持續時間一直是臨床醫師和政府醫療決策者關注的重點。本研究發現，3 h內就診患者占24.2%，3～6 h就診患者占26.6%，也就是說有近一半的患者在6 h后就診，12 h后就診的比例為32.5%。來院24 h內患者的中位時間為234 min。在西方國家，STEMI患者來院就診平均時間為2 h[7-8]。急性冠狀動脈事件全球注冊研究（GRACE）的報告[8]表明，西方人群在2 h內就診的比例高達29.0%～50.6%。美國國家心肌梗死注冊研究報道[9]，45.5%的患者來院就診時間為2 h，12 h后就診為8.7%。這些均表明我國來院就診時間遠高于西方國家。來院就診時間的延長會削弱STEMI患者再灌注治療益處，同時本研究也證實，隨著就診時間的延長，院內死亡率呈上升趨勢（P＜0.001），在以STEMI患者為主的中國來說，如何縮短就診時間顯得尤為重要。本研究在延遲就診多因素分析中也發現使用急救醫療服務系統可促使患者及時就診。在中國，不論醫院級別情況如何，患者多以自行就診為主（61.8%），使用急救醫療服務系統較低（10.7%），與其他國家相比，還存在很大差距，這在既往的報道中已有闡述[6]。本研究中，在＜3 h來院就診患者中急救醫療服務使用比例最高（16.8%），使用急救醫療服務系統可加快患者救治過程，縮短來院就診時間，故而早期心肌梗死指南就推薦在出現可疑心肌梗死癥狀時盡快使用急救醫療服務系統[10]。STEMI是一種急性疾病，需在最近的醫院尋求診療，即使在農村地區，急性心肌梗死患者也可以在相對較短的時間內到達最近的縣醫院接受治療，省級醫院雖配備了更好的醫療設施和技術水平，但由于距離和交通因素的影響，來院就診的時間可能會延長[11]，雖然本研究未發現省級醫院就診是延遲就診的獨立危險因素，但農村居住患者在3 h內來院就診比例更高。此外，對于延遲就診的相關因素與國外研究報道總體上相類似。在GRACE研究[8]中也發現，在癥狀發作后2 h內尋求診療的人明顯更年輕，男性患者、且有心肌梗死病史或曾接受過經皮冠狀動脈介入治療，從未吸煙，也無糖尿病或高血壓病史，并有救護車送至醫院。不難理解，既往有高脂血癥、心肌梗死史、早發冠心病家族史、發病程度（劇烈難忍）的患者往往更意識到心肌梗死帶來的后果或及早再灌注治療的益處，所以，在治療上會更重視，會及早就醫。對于目前吸煙是延遲就診的原因，文獻報道，吸煙的患者更容易合并其他疾病，癥狀可能更加非特異性，不吸煙的患者更容易盡快就診[8,12]。在所有急性心肌梗死患者中，年齡的增加和延遲就診獨立相關。文獻報道，老年人患者可能會比其他人更大程度地延遲就醫，因為他們在就醫、財務問題、心肌梗死非典型癥狀的發生率更高[8,12-13]。因此，針對老年患者的教育干預措施包括加強對急性心肌梗死非典型癥狀的宣教可能會縮短這些高危患者的延遲就診時間。患者文化水平低（小學/文盲），往往對癥狀和疾病的嚴重性缺乏了解，意識不到STEMI的風險，因而就診時間可能會延遲。考慮到中國的國情，患者無醫療保險自費就診，很大程度上制約患者就診的意愿，并且不僅僅表現在急性心肌梗死這個病種上，這些與ChinaPEACE研究報道類似[11,14]。當然，我們延遲就診的因素與國內外的研究報道也有不同的地方[8-9]，如GRACE注冊研究，糖尿病患者可能是患者延遲就診的危險因素，因為這些患者往往癥狀不典型，這些可能與我們納入的變量不同有關。

我們的研究表明，加強對公眾心肌梗死一級預防的宣教和認識STEMI早期再灌注治療的重要性，以及提高對STEMI非典型癥狀的認識等方面需付出更多努力；同時需加強醫療資助或醫療保險，以減少STEMI患者尋求治療方面的延誤，改善預后。

本研究存在一定局限性。首先，入選的患者未必準確確定急性癥狀發作的實際時間；其次，未納入急性心肌梗死癥狀發作后在院外死亡的患者，他們就診情況尚不清楚。最后，CAMI注冊登記研究部分病例存在完整性問題，由于數量較小，對整體趨勢的估計影響不大。