“免管免禁”技術在食管癌手術治療中的應用

蔡南 張志鋒 洪祎純

近幾年，我國食管癌的發病率逐年上升，可切除食管癌治療的主要方式為手術，但手術切除創傷性大、術后并發癥發生率高、恢復慢。而隨著腔鏡技術及加速康復理念的不斷發展，李印教授率先踐行“免管免禁”食管癌手術加速康復的治療措施受到了更多食管外科醫師的重視和認可[1]。但在食管癌根治術治療當中，針對于此類的臨床研究較少。而本次研究選取2018 年9 月—2019年11 月本院收治的102 例食管癌患者作為此次的研究對象，主要為探討“免管免禁”技術在食管癌手術治療中的可行性和安全性，特將報道整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2018 年9 月—2019 年11 月本院收治的102 例食管癌患者作為此次的研究對象，所有患者術前均診斷明確為胸段食管鱗癌，均進行CT 或著PET-CT 檢查等影像學檢查以及超聲胃鏡檢查，臨床分期為cT1-2N0-1M0，且心肺功能可耐受手術，未有重大基礎疾病及其他手術禁忌證，按隨機數字分配為對照組、研究組，各51 例。對照組男性患者35 例，女性患者16 例，年齡43 ～78 周歲，平均年齡（63.5±2.2）周歲。研究組男性患者32 例，女性患者19 例，年齡44 ～76 周歲，平均年齡（64.2±2.7）周歲。比較兩組的資料，差異不具有統計學意義（P ＞0.05），可進行對比。兩組均自愿參與此次研究，并已簽署知情同意書，而本院倫理委員會對本次研究也予以批準。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 研究組給予術前指導，讓患者明白自己在食管癌手術ERAS 中的作用，對患者及家屬進行ERAS 計劃、“免管免禁”技術的宣教，減少患者的焦慮和緊張，取得其積極配合。而對照組則給予常規術前教育；研究組術前不灌腸及不留置胃管，只需行術前6 h 禁食處理以及2 h 禁飲即可，而對照組術前晚上開始禁食禁飲，常規進行腸道準備及術前留置胃管；

1.2.2 術中措施 手術均采用MIE-Mckeown 術式，并通過縱隔食管床徑路將管胃提至左頸部進行吻合。研究組在管胃制作后對切緣再進行雙重縫合加固，并采用“李氏”吻合法進行管胃與食管的吻合[2]。對照組管胃僅常規作一層縫合加固，并按常規用吻合器進行管胃與食管的器械吻合。研究組采用全麻聯合硬膜外麻醉，術中需控制液體、維持體溫，并在腔鏡下用亞甲藍復方制劑（1%亞甲藍注射液2 mL+0.2%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL+生理鹽水8 mL）進行肋間神經阻滯和腹壁正中切口的腹膜外及皮下的浸潤麻醉。術后只保留縱膈引流管。對照組則實施全麻處理，術中無控制液體等措施，術后留置胃管、空腸營養管、右側胸腔引流管及頸部引流條。

1.2.3 術后措施 研究組術后床頭抬高30°，并鼓勵早期下床活動，防止誤吸。第一天即拔除尿管，指導咳嗽排痰及下床功能鍛煉，并給予進食清液及腸外營養支持；術后第二天開始經口進食腸內營養乳劑（瑞能）及在營養師指導下進食（“50 次咀嚼法”），并逐日增加進食量。術后第5 天復查造影及CT，如恢復順利即予拔除縱隔引流管，并于術后1 周可予辦理出院。而對照組則按常規術后康復護理，術后應用腸內營養管進行注食，并于肛門排氣排便時拔除胃管，胸液少于100 mL 未漏氣時拔除胸管，于術后1周復查造影及CT 未發現吻合口瘺再予進食，待患者進食較為順利予出院。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組的手術時間，觀察指標包括手術總時間、胸腹部操作時間、頸部操作時間，并進行評估、分析。

1.3.2 比較兩組術后恢復指標情況，并進行評估、分析。觀察指標有術后首次下床時間，術后首次排氣時間、首次排便時間、術后住院時間等。

1.3.3 比較兩組術后并發癥情況，并進行評估、分析。觀察指標包括吻合口瘺、肺部感染、心律失常、胃排空延遲、術后鼻咽不適感等。

1.4 統計學處理

對本次研究產生的數據采用SPSS 23.0 軟件處理，其中，計量資料采用t 檢驗，用 （）表示；計數資料則用χ2檢驗，用例（%）表示，當P ＜0.05 時，提示差異具有統計學意義。

表1 手術相關指標對比（min，）

表1 手術相關指標對比（min，）

組別 總手術時間 胸腹部操作時間 頸部操作時間對照組 225.7±20.4 180.1±14.2 45.7±10.1研究組 254.2±21.7 188.4±14.5 66.5±10.6 t 值 6.834 2.921 10.154 P 值 0.000 0.004 0.000

表2 術后恢復情況對比（）

表2 術后恢復情況對比（）

組別 首次下床時間（h） 首次排氣時間（d） 排便時間（d） 術后住院時間（d）對照組 36.0±3.8 2.9±0.4 3.8±0.8 11.8±0.6研究組 20.3±2.7 1.4±0.3 2.5±0.4 7.8±0.6 t 值 24.052 21.424 10.380 33.665 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 并發癥情況對比 [例（%）]

2 結果

2.1 手術時間對比

由書數據可見研究組手術時間較長，主要在于胸腹部操作中加固管胃的時間（188.4±14.5）min 及頸部操作（66.5±10.6）min中采用“李氏”手工吻合的時間較長，且總體時間差異具有統計學意義（t=6.834，P ＜0.05），見表1。

2.2 術后恢復情況對比

治療后研究組首次下床時間、排氣時間、排便時間以及術后住院時間均少于對照組（P ＜0.05），見表2。

2.3 并發癥情況對比

手術后研究組吻合口瘺率低于研究組，但差異無統計學意義（P＞0.05），研究組肺部感染、胃排空延遲、鼻咽不適感均少于對照組（P ＜0.05），見表3。

3 討論

食管癌MIE-Mckeown 術式是一項操作復雜、手術創傷大的外科操作，且術后并發癥發生率及死亡率均較高[3-4]。吻合口瘺則是最常見的并發癥之一，不僅影響患者術后恢復和生活質量，甚至還可能危及患者的生命安全[5-7]。普遍認為，手術中采用機械吻合，術后進行持續胃腸減壓及禁食有助于吻合口的愈合[8-9]。但也由于這樣，導致患者術后留置較多管道，進一步加重了患者術后的疼痛不適，影響患者的術后恢復和生活質量[10-11]。如何改善吻合口愈合，促進患者術后康復一直是食管外科醫師關注的問題[12-13]。

已有報道應用“李氏”吻合法，術后不留置胃管及早期進食，并不影響吻合口的愈合，術后的吻合口發生率為2.4%[14-15]。因此，在本研究中，采用以“李氏”吻合為基礎的手術操作，并結合加速康復外科的理念，采用多模式的鎮痛及減少管道的使用，讓患者早期下床及經口進食，注重各系統功能恢復鍛煉等方法，通稱為“免管免禁”技術（研究組），與常規進行MIE-Mckeown 食管癌手術（對照組）的患者進行比較。

研究結果顯示，研究組胸腹部操作與頸部操作平均時間均長于對照組，主要是因為增加了術中進行管胃的加固以及管胃與食管手工吻合的時間。研究組總體手術時間較長且有統計學差異。但手術治療后研究組首次下床時間、排氣時間、排便時間以及術后住院時間均少于對照組（P ＜0.05），這是因為，早期下床通過重力作用更有助于早期胃排空，同時早期經口進食，咀嚼吞咽運動，也有助于胃腸道功能的更快恢復。而在術后并發癥方面，吻合口瘺率無明顯差異，證明該技術是安全可行的，并且，也降低了肺部感染、胃排空延遲、鼻咽不適感的發生率（P ＜0.05）。

因此，本研究認為，“免管免禁”技術符合加速康復外科的理念，不增加吻合口瘺率，能減少患者生理及心理的創傷應激，降低并發癥發生率，有利于患者術后康復。安全可行。