雙套管引流治療非高流量腸外瘺患者的作用

黃敏 陳銀眾 彭雪云

腸外瘺指腸道與體表皮膚相通的瘺，分為非創傷性和創傷性。腸外瘺常并發感染、水電解質紊亂、營養不良等并發癥，病死率較高[1]。因此，治療腸外瘺主要是控制感染、維持內環境的平衡、營養支持治療。目前臨床常采用雙套管持續沖洗負壓吸引治療，可有效控制感染[2]。營養支持治療分為腸內和腸外營養支持，然而價格較為昂貴，有研究顯示[3-4]，盡早給予正常口服飲食治療非高流量腸外瘺，能夠明顯減輕炎癥反應，經濟有效，具有重要的意義。本次研究是在患者腸內制劑治療穩定后，盡早的正常口服含有高膳食纖維、易于消化的的半流質飲食，通過雙套管引流將少量食物殘渣引流，以達到清潔狀態，促進瘺口愈合。現將雙套管引流聯合早期正常口服飲食的治療方法運用到2018 年6 月1日—2019 年6 月1 日間收治與本院的200 例非高流量腸外瘺患者中，以提高治療效果。具體內容如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018 年6 月1 日—2019 年6 月1 日收治的非高流量腸外瘺患者200 例，隨機分為對照組96 例和試驗組104 例。對照組：男50 例，女46 例，年齡25 ～71 歲，平均年齡（45.67±8.35）歲，胃-十二指腸吻合口瘺14 例，十二指腸縫合口瘺22 例，回-橫結腸吻合口瘺24 例，乙狀結腸-直腸吻合口瘺36 例；試驗組：男52 例，女52 例，年齡25 ～73 歲，平均年齡（46.91±10.35）歲，胃-十二指腸吻合口瘺16 例，十二指腸縫合口瘺23 例，回-橫結腸吻合口瘺26 例，乙狀結腸-直腸吻合口瘺39 例。納入標準：（1）年齡≥25 歲；（2）經瘺道造影證實為吻合口瘺患者；（3）并與患者家屬簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并心衰及嚴重肝腎功能障礙者；（2）無法耐受腸內營養者；（3）不配合治療者。研究方案報經醫院倫理學委員會審議通過，兩組患者的基線資料，比較差異無統計學意義，具有可比性（P ＞0.05）。

表1 比較兩組患者自愈率、自愈時間

表2 兩組患者相關炎癥指標水平的比較 （）

表2 兩組患者相關炎癥指標水平的比較 （）

組別 階段 例數 T N F-α（p g/IL-6（pg/mL） CRP（mg/L）mL）對照組 治療前 96 131.62±12.60 85.63±13.11 30.65±4.63治療后 96 63.21±6.11 65.73±6.54 16.87±3.51 t 值（對照組治療前后） - - 47.866 13.309 23.238 P 值 - - 0.000 0.000 0.000試驗組 治療前 104 130.55±13.83 86.57±13.21 29.95±4.55治療后 104 42.54±5.63 45.95±6.13 8.48±2.11 t 值（試驗組治療前后） - - 57.750 27.329 41.943 P 值 - - 0.000 0.000 0.000 t 值（對照組、試驗組治療前） - - 0.560 0.495 1.057 P 值 - - 0.576 0.621 0.292 t 值（對照組、試驗組治療后） - - 24.376 21.621 20.073 P 值 - - 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

兩組患者經瘺道造影證實為吻合口瘺的患者，給予患者禁食、腸外營養支持，在放射造影下精準的放置雙套管沖洗引流腸液，保證引流通暢，同時積極抗感染治療，有效控制腹膜感染，保持每5 天更換1 次雙套管。

對照組：在腸道功能恢復后，無明顯禁忌證后，使用腸內營養制劑治療。

試驗組：在使用腸內營養制劑治療3 天后，進行正常口服飲食，含有高膳食纖維，采用半流質、軟食。

治療一段時間后，待患者引流液清亮且較少時，經證實瘺口愈合，拔管，同時囑咐患者及家屬注意事項，配合康復。

1.3 觀察指標

（1）觀察兩組患者瘺口自愈率和自愈時間。（2）觀察相關炎癥指標水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL -6）、C-反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患者瘺口自愈率、自愈時間的比較

兩組患者瘺口自愈率差異無統計學意義（χ2=0.103，P ＞0.05）；試驗組自愈時間長于對照組，差異有統計學意義（t=2.540，P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組患者相關炎癥指標的比較

兩組患者治療前TNF-α、IL-6、CRP 水平，差異無統計學意義（P ＞0.05），兩組患者治療后，TNF-α、IL-6、CRP 水平均減低，且試驗組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。詳見表2。

3 討論

腸外瘺是常出現在腹部手術術后發生的并發癥，發生腸瘺的患者，出現病理的改變，會導致機體水電解質紊亂、腹腔感染等問題[5-6]。若沒有及時及早的治療，隨著病情的發展，嚴重者可能會導致死亡。目前，腸外瘺主張用非手術的方式，主要采用主動沖洗引流，配合腸內營養制劑治療[7]。目前，當非高流量腸外瘺患者給予腸內營養制劑穩定后，再經口服飲食給予腸內營養較為青睞。

本研究結果顯示，兩組患者瘺口自愈率無差異；試驗組自愈時間長于對照組，有統計學差異。說明兩組患者的治療方法，并不影響其自愈率，只會影響自愈的時間長短。腸吻合口瘺依靠其瘺口周圍新鮮肉芽組織的形成，使得逐漸生長的肉芽組織最終將腸瘺包裹，吻合瘺口，從而到達愈合。本實驗研究過程中，經正常口服飲食的患者，因存在的少量食物殘渣在經過腸吻合口時，殘渣會污染瘺口外的組織，可被雙套管引流出來，從而使得瘺口部位達到清潔的狀態，最終達到痊愈的狀態[8-9]。相比腸內營養制劑的治療方法，因其是營養制劑，不會形成殘渣，對瘺口周圍的污染較少，新鮮肉芽組織的形成較快，所以該組患者的自愈時間相對較短。因瘺口周圍的的污染物被雙套管及時的引流，從而使的瘺口的愈合。

本研究中，兩組患者治療后TNF-α、IL-6、CRP 水平均減低，且試驗組明顯低于對照組，這與與張武劍等人[8]研究結果相似。本研究結果表明，盡早經口給予膳食纖維可降低機體炎癥指標，可在一定程度上減少腸瘺患者的感染。這可能是由于試驗組在腸內制劑治療穩定后，盡早的正常口服含有高膳食纖維、易于消化的的半流質飲食、軟食有關。相比腸內營養制劑，正常口服含膳食纖維較高，這對患者抗感染，減少炎癥反應有積極的作用，可進一步促進傷口的愈合。有研究顯示[10]，腸內營養制劑治療可作用于腸上皮細胞具有抗炎作用，從而起到調節腸道菌群的作用。早期正常的口服飲食可有效增加腸道內的短鏈脂肪的濃度，降低了腸道上皮細胞中的趨化因子的表達，一定程度上影響了腸道細胞的免疫反應。另一方面，盡早正常口服飲食，可盡早的適用正常的生理狀態。通過正常口服含有高膳食纖維、谷氨酰胺等較為全面的營養，其中谷氨酰胺作為一種氧化底物，可有效的防止腸黏膜的萎縮，并且可促進腸道黏膜分泌免疫蛋白，從而改善腸黏膜的屏障，減少了細菌的易位，減少了感染，這也對患者瘺口的愈合有一定的作用[11-13]。

綜上所述，雙套管引流聯合早期正常口服飲食，可有效減輕非高流量腸外瘺患者的炎癥反應，有效的治療瘺口，值得推廣。