兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在凍融胚胎移植的結(jié)局分析

楊潔 鄭文玲 古昕茹

不孕癥是指育齡夫婦在無避孕情況下，有正常性生活，同居一年或以上而未妊娠者。近些年來不孕癥的發(fā)生率不斷升高，對(duì)家庭幸福造成了一定的影響[1]。輔助生殖技術(shù)是幫助不孕癥患者妊娠的重要技術(shù)，其中凍融胚胎移植技術(shù)作為體外受精-胚胎移植技術(shù)中的重要補(bǔ)充，它具有提高胚胎利用率，無需患者促排卵治療，提高累積妊娠率，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠且安全穩(wěn)定的效果，同時(shí)能夠有效降低新鮮周期卵巢過度刺激風(fēng)險(xiǎn)，從而減少輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。在應(yīng)用該技術(shù)時(shí)，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)在于移植時(shí)機(jī)與子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[4]。臨床上常見的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案有自然周期、激素替代周期、促排卵周期以及GnRHa 降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期四種內(nèi)膜方案，促排卵周期適用于月經(jīng)不規(guī)則又不耐受激素治療患者；GnRHa 降調(diào)節(jié)聯(lián)合激素替代周期常常用于反復(fù)種植失敗、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等患者[5]，2019 年本中心上述兩種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案例數(shù)較少，故本次研究自然周期和激素替代周期兩種常見的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在凍融胚胎移植中結(jié)局，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

觀察分析2019 年1 月—2019 年12 月在本院生殖中心接受凍融胚胎移植的不孕不育患者共450 例，其中自然周期組（A組）218 例，激素替代周期組（B 組）232 例，所有患者均知情且簽署同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料差異采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果如表1，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

凍融胚胎方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：新鮮周期胚胎移植后或由于各種原因取消新鮮移植的，如有可冷凍胚胎，D3 卵裂期胚胎冷凍選擇胚胎評(píng)分400 或者細(xì)胞數(shù)≥5、碎片≤25%、卵裂球非嚴(yán)重不均且無多核現(xiàn)象的胚胎；囊胚冷凍選擇發(fā)育達(dá)到3 期及以上，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)與滋養(yǎng)層不同時(shí)為C 級(jí)的囊胚，征得患者同意后予胚胎冷凍，采用玻璃化冷凍快速復(fù)蘇法。解凍之后評(píng)估胚胎狀況，合格標(biāo)準(zhǔn)為解凍后胚胎完整卵裂球數(shù)量≥50%；復(fù)蘇的囊胚培養(yǎng)1 小時(shí)后可見囊胚腔擴(kuò)張。若卵裂球均存活無損傷判定為全部存活。

自然周期：既往月經(jīng)規(guī)律有排卵者。根據(jù)月經(jīng)周期的長短決定超聲監(jiān)測(cè)開始的時(shí)間。一般在月經(jīng)第10 ～12 天開始行陰道超聲檢查觀察卵泡發(fā)育情況以及內(nèi)膜厚度，當(dāng)卵泡直徑達(dá)14 mm，結(jié)合尿和血黃體生成素，通過B 超確定排卵日期，排卵日開始給黃體酮支持治療，排卵后第3 天移植D3 胚胎或排卵后第5 天移植囊胚。胚胎移植后12 ～14 天查血β-HCG 檢查后確認(rèn)患者妊娠，繼續(xù)黃體支持治療8 周，黃體支持藥物有口服地屈孕酮（10 mg/片，荷蘭Abbott Healthcare Products B.V，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150346），每天2 次，每次10 mg；陰道塞雪諾同（90m g/支，默克雪蘭諾公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140552），每天1 次，每次90mg。

激素代替周期方法：先行陰道B 超檢查，同時(shí)檢測(cè)雌二醇水平。本次研究入選患者均未服用口服避孕藥或促性腺激素拮抗劑治療，排卵周期欠規(guī)律或自然周期子宮內(nèi)膜生長不良。口服補(bǔ)佳樂（戊酸雌二醇片，1 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038），月經(jīng)第2 ～5 天口服劑量為4 mg/d，第6 ～9天增加至6 mg/d，第10 ～13 天量至6 ～9 mg/d。用藥結(jié)束后行陰道B 超檢查觀察子宮內(nèi)膜厚度，并檢測(cè)雌二醇水平。若內(nèi)膜厚度＜ 8 mm，則繼續(xù)用藥3 d。當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm，且雌二醇水平≥100 pg/mL 時(shí)，肌注黃體酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020828）轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜，第1、2、3、4 天注射劑量分別為20、40、60、60 mg。黃體酮轉(zhuǎn)化第4 天上午解凍移植第三天的胚胎，轉(zhuǎn)化第6 天上午解凍移植囊胚，移植后給予雌孕激素治療。若胚胎移植后12 ～14 天查血β-HCG 檢查后確認(rèn)患者妊娠，需要維持激素治療直到妊娠第8 周，補(bǔ)佳樂用法同上，黃體支持藥物有口服地屈孕酮，每天2 次，每次20 mg；陰道塞雪諾同，每天1 次，每次90 mg。之后逐漸減小劑量，定期隨訪觀察胚胎發(fā)育情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析兩組患者妊娠結(jié)局的指標(biāo)，臨床妊娠率、胚胎種植率及早期流產(chǎn)率等情況。

臨床妊娠的判斷標(biāo)準(zhǔn)：移植后12 ～14 天測(cè)尿HCG 陽性，血HCG ≥20 IU/L，移植后28 天B 超檢查可見孕囊（包括異位妊娠）。

胚胎種植的判斷標(biāo)準(zhǔn)：指胚胎移植后著床的胚胎數(shù)目，包括異位妊娠和宮內(nèi)妊娠。

早期流產(chǎn)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：孕12 周前B 超提示胎兒發(fā)育停止或妊娠終止。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A 組、B 組的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表2，但激素替代組臨床妊娠率、胚胎著床率略高，與激素替代組年齡偏年輕、移植囊胚比例偏大等有關(guān)。

3 討論

不孕癥可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者出現(xiàn)在未生育史的患者中，后者則出現(xiàn)既往有妊娠史的患者[6]。引起不孕癥的原因有很多，包括盆腔輸卵管粘連、排卵障礙、卵巢功能下降、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸疾病、精子因素以及自體免疫疾病等[7]。隨著人們生活環(huán)境以及生活習(xí)慣的改變，不孕癥的發(fā)生率不斷提高，而輔助生育技術(shù)的出現(xiàn)則能夠有效幫助不孕癥患者妊娠。胚胎移植是凍融胚胎移植的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但是對(duì)于移植時(shí)機(jī)有著較為嚴(yán)苛的要求，這與患者子宮內(nèi)膜厚度有著密切的相關(guān)性，需要做好內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者的妊娠結(jié)局 [%（例數(shù)/總例數(shù)）]

自然周期適用于月經(jīng)周期正常且排卵規(guī)律的患者，此類患者由于內(nèi)分泌正常，僅需要觀察子宮內(nèi)膜變化情況，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度以及性激素水平達(dá)到適用證時(shí)，即可進(jìn)行胚胎移植[8]。激素代替治療周期適用于月經(jīng)不規(guī)律、排卵障礙以及自然周期子宮內(nèi)膜生長不良的患者，它通過模擬生理狀態(tài)血清激素變化，使血清雌激素水平升高與內(nèi)膜厚度增加同步化，促進(jìn)子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為接受狀態(tài)，與胚胎發(fā)育同步[9-10]。

患者的年齡與凍融胚胎移植成功率有密切的相關(guān)性，這可能是由于隨著年齡的增長，胚胎凍存率不斷下降，加上卵巢功能下降，排卵數(shù)量也不斷減少，能夠利用的胚胎也不斷下降，這也是高齡女性凍融胚胎移植失敗的主要原因[11]。激素代替周期移植與自然周期移植的適用證不同，前者常常適用于月經(jīng)不規(guī)則的女性，而后者適用于月經(jīng)規(guī)則的女性。內(nèi)膜厚度是影響胚胎移植之后發(fā)育的重要因素，臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)內(nèi)膜厚度＜7 mm時(shí)妊娠概率較低，當(dāng)內(nèi)膜厚度＞8 mm 時(shí)妊娠率較高[12]。因此對(duì)于月經(jīng)不規(guī)則的患者，可以通過激素代替療法來改善內(nèi)膜厚度，從而提高妊娠率。本次研究中兩組患者年齡、不孕年限、移植胚胎數(shù)、移植囊胚比例、轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜厚度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；A 組、B 組的臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產(chǎn)率等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），但激素替代組臨床妊娠率、胚胎著床率略高，與激素替代組年齡偏年輕、移植囊胚比例偏大等有關(guān)。從結(jié)果來看，兩種準(zhǔn)備方法各有其特點(diǎn)和效果，對(duì)于月經(jīng)不規(guī)則，排卵障礙和自然周期內(nèi)膜偏薄的患者，可以通過外源性激素代替治療使子宮內(nèi)膜的生長發(fā)育，它給藥簡(jiǎn)便，監(jiān)測(cè)次數(shù)少，計(jì)劃性強(qiáng)和周期取消率低等優(yōu)勢(shì)，也便于臨床醫(yī)生更好地安排工作；對(duì)于月經(jīng)規(guī)則且卵巢功能正常的患者，自然周期更加符合生理要求，對(duì)內(nèi)分泌干擾最小，子宮內(nèi)膜容受性較好優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，在凍融胚胎移植中自然周期組與激素替代周期均可獲得較好的臨床結(jié)局，可根據(jù)病情、患者及醫(yī)生的時(shí)間安排等選擇合適的內(nèi)膜準(zhǔn)備方案。