子宮內膜息肉復發患者孕酮抵抗發生機制的臨床研究＊

羅燕，肖靜，吳榮珍

（江西省婦幼保健院生殖健康科，南昌 330006）

子宮內膜息肉(endometrial polyps，Emps)是婦科常見多發疾病，但其發病機理不清，但多數研究認為雌孕激素作用失衡在子宮內膜息肉的發生發展中可能起重要作用，故常規子宮內膜息肉手術治療后給予激素治療 （比如后半周期口服孕激素或者短效復方避孕藥或曼月樂治療），但仍存在治療失敗復發者，考慮此類患者可能存在子宮內膜對孕激素低反應甚至無反應，即“孕酮抵抗”。孕酮抵抗在乳腺癌、子宮內膜異位癥及子宮內膜癌，PCOS疾病中研究較多。目前國內外研究表明[1-6]，孕酮抵抗可能與基因突變、環境污染、雌孕酮受體（ER/PR）表達異常以及PR輔激活子有關。而子宮內膜上孕酮受體主要的轉錄調節因子是甾體受體輔激活因子-2(SRC-2)，也是目前研究孕酮抵抗機制的熱點之一。本研究通過子宮內膜息肉上ER、PR的表達情況，以探討孕酮抵抗的及SRC-2調控孕激素受體活性的機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨機選取2017年1月-2019年1月間在江西省婦幼保健醫院行宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術或者美奧舒子宮內膜息肉切除術的子宮內膜息肉初發組45例和子宮內膜息肉復發組30例和正常對照組40例，觀察ER、PR和SRC-2在子宮內膜息肉初發組，復發組和正常內膜組織在腺上皮、間質內的表達情況。

研究組納入標準：育齡期婦女，月經周期規律，無其他內科疾病，經宮腔鏡及病理活檢確診為子宮內膜息肉及增生期內膜，按子宮內膜息肉根據病史，分為子宮內膜息肉初發組，子宮內膜息肉復發組。

對照組納入標準：育齡期婦女，月經周期規律，無其他內科疾病，非功能性卵巢囊腫或子宮肌瘤為對照組，年齡與研究組匹配，術后內膜病理檢查排除子宮內膜息肉及子宮內膜增生疾病，并證實增生期子宮內膜。

1.2 試驗材料 兔抗人ER單克隆抗體 （福州邁新生物）；兔抗人PR單克隆抗體(福州邁新生物)；兔抗人SRC-2單克隆抗體(福州邁新生物)，

1.3 方法 免疫組化檢測ER、PR和SRC-2蛋白：標本經10%福爾馬林固定，乙醇脫水，石蠟包埋，連續切片。采用免疫組化二步法結合高壓抗原修復法檢測ER、PR和SRC-2蛋白表達，PBS組為陰性對照。主要步驟如下：⑴將石蠟切片脫蠟、水化；⑵緩沖液修復抗原；⑶加過氧化物酶阻斷，室溫下孵育10 min；⑷加一抗，室溫下孵育60min，以PBS代替一抗作為陰性對照；⑸加二抗，室溫下孵育15min；⑹顯色；⑺復染；⑻脫水、透明、封片；⑼顯微鏡下判讀。

1.4 免疫組化檢測結果判斷 由一位資深的病理科醫生判讀，切片中特定細胞上呈棕黃色著色為陽性結果，無棕黃色著色為陰性結果。隨機選擇10個高倍視野觀察，然后按照半定量得分判讀結果。半定量得分=∑陽性細胞的染色強度×陽性細胞率。染色強度評分劃分為：無著色（0分）；淺黃色（1分）；棕黃色（2 分），棕褐色（3 分）。 陽性細胞率分為：≤10%（1 分）；11%-50%（2 分）；51%-75%（3分）；76%-100%（4分）。最后半定量得分：陽性細胞率與著色強度的乘積（0-12分），分4個級別：0-2分（陰性—）；3-5 分（弱陽性+）；6-8 分（陽性++）；9-12分（強陽性+++）。其中積分大于等于3分則判定為陽性表達。

1.5 統計方法 采用SPSS 17．0統計學軟件進行實驗數據分析，正態計量數據用“±s”表示，正態資料組間比較采用t檢驗；非正態資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一般資料比較 3組的年齡之間差異無統計學意義，初發組(36±2.65)歲，復發組(34.88±9.95)歲，對照組(35±2.83)歲；3組的兩兩之間產次差異無統計學意義，初發組(3.2±1.6)次，復發組(1.06±1.12)次，對照組(1.75±0.96)次。

2.2 ER在3組中的表達 腺上皮染色表達強于間質，初發組和復發組染色分級強度高于對照組，對照組腺上皮和間質的染色強度較均勻。采用K-W檢驗，χ2=8.408，P=0.15，3 組之間差異無統計學意義（見表 1）。

2.3 PR表達在3組中表達 經K-W檢驗，χ2=30.452，P=0.00，3組之間差異有統計學意義，根據平均秩次可推斷：復發組PR陽性表達率最低，其次初發組，再者對照組（見表1）。

2.4 SRC-2表達 3組之間K-W檢驗，χ2=20.853，P=0.00，3組之間差異有統計學意義，根據平均秩次可推斷：復發組SRC-2陽性表達率最低，其次初發組，再者對照組（見表1）。

2.5 ER、PR表達與SRC-2表達的相關性 ER表達與SRC-2表達的偏相關系數=0.508（P=0.743），相關關系不顯著。

PR表達與SRC-2表達的偏相關系數=0.7929（P=0.00），相關關系密切，兩者的簡單相關系數=0.8107（P=0.00）。

2.6 子宮內膜息肉復發組ER、PR表達與SRC-2表達免疫組化圖片

表1 ER、PR、SRC-2蛋白在3組組織中的表達情況

3 討論

子宮內膜息肉是子宮異常出血的常見原因，其具體發病機制尚不清楚，且復發者對孕激素治療低反應甚至無反應，其機制也不清楚。故本研究從子宮內膜息肉激素受體及輔激活子水平進行相關探討。

3.1 正常子宮內膜PR、ER表達 正常子宮內膜在性激素周期的調控下發生周期性變化，所以子宮內膜上PR、ER的表達也是呈周期性變化。增生期子宮腺上皮及間質PR、ER表達豐富，尤其ER表達最高；排卵后，ER、PR表達顯著下降，排卵期PR表達高峰，之后腺上皮表達下降，間質表達相對增加[7]。

3.2 子宮內膜息肉初發組PR、ER表達 目前國內外各學者子宮內膜息肉的發生與ER、PR異常表或者ER/PR比例失調有關，但具體結論各異。Khush Mittal等[8]研究者發現與正常子宮內膜相比，子宮內膜息肉的基質細胞ER、PR表達減少，但是腺上皮中ER、PR的表達無顯著差異。Lopes RG等[9]學者發現子宮內膜息肉ER和PR的濃度均明顯高于正常子宮內膜組，在息肉和子宮內膜間質中ER和PR的濃度相似。Taylor LJ等[2]研究發現增生期子宮內膜息肉顯示孕酮受體的弱或不表達，分泌期息肉顯示雌激素受體的高表達。潘萍等[10]國內學者提示ER和PR在子宮內膜息肉和增殖期子宮內膜中的表達無差異。佘遠萍等[11]研究提示ER在息肉組的表達高于內膜組，PR在息肉組的表達低于內膜組。夏恩蘭等[12]研究發現ER在息肉組及內膜組中腺體及間質上的表達均無差異，PR在息肉組中腺體及間質上的表達均低于內膜組。而本組研究資料提示，增生期ER在息肉初發組以及正常內膜組中表達差異無統計學意義，增生期PR表達在息肉初發組的表達低于正常內膜組。與夏恩蘭等研究結果一致。故考慮增殖期子子宮內膜息肉PR表達低與子宮內膜息肉的形成可能有關。

3.3 子宮內膜息肉復發組PR、ER表達 對于復發組子宮內膜息肉，本研究資料提示相對正常子宮內膜，增生期復發組和初發組一樣也是ER高表達低PR表達，但是ER的表達在3組之間差異無統計學意義，且復發組和初發組之間差異無統計學意義。本研究結果和饒蕓等[13]學者研究結果僅PR表達方面一致，其研究提示與正常內膜組相比，初發、復發組ER-α表達更高，PR表達更低，但是復發組與初發組ER-α、PR的表達無顯著性差異，而且復發EP周圍內膜、初發EP周圍內膜與正常內膜相比，ER-α、PR的表達無差別。

3.4 SRC在各組的表達意義 本研究中發現子宮內膜息肉初發組及復發組存在PR/ER比例失調，相對對照組而言，兩組中ER腺上皮陽性率高，而PR陰性率高，甚至缺失，部分證實了“孕酮抵抗”現象和原因。孕酮抵抗在乳腺癌、子宮內膜癌、子宮內膜異位癥及子宮內膜癌，PCOS疾病中研究較多。目前國內外研究表明[1-6]，孕酮抵抗可能與基因突變、環境污染、雌孕酮受體（ER/PR）表達異常以及PR輔激活子有關。本研究和其他國內外多項研究均提示子宮內膜息肉上PR低表達，甚至陰性表達。而子宮內膜上PR屬于核受體家族，PR與孕激素結合，需要募集輔激活子來實現對靶基因轉錄的調節作用[14，20]。其中輔激活子包括甾體激素受體輔激活子（steroid receptor coactivator，SRC）家族，過氧化氫誘導克隆5（hydrogenperoxide-inducible clone-5，Hic-5）FK506 結合蛋白 4（FK506 binding protein 4，FKBP4）[15，21]。 其中 SRCs 是最早被發現的核受體輔激活子，其家族成員包括SRC-1、SRC-2和SRC-3。Johnson AB等研究發現SRC-1-2-3結構相似，但在組織分布和功能上存在一定的區別[16]。其中子宮PR的優勢輔激活子SRC-2在子宮內膜上的表達與PR表達具有時間和空間的一致性[17]。 González-Arenas 等[18]研究發現，SRC-2 表達缺失不影響ER介導的子宮內膜增殖反應，卻抑制PR介導的子宮內膜蛻膜樣變化。PR正常的SRC-2基因敲除小鼠具有嚴重的胚胎種植和生育功能缺陷[19]。以上研究表明，SRC-2是子宮PR的優勢輔激活子，SRC-2表達下降會顯著削減子宮PR對孕激素的反應性。本研究也顯示，初發組及復發組的PR和SRC-2蛋白表達低，且陰性表達高，而對照組內膜的PR和SRC-2蛋白表達陽性率高，而且3組蛋白表達分級也不同，初發組及復發組的PR、SRC-2蛋白表達均低于對照組，尤其復發組明顯，且整體標本中PR蛋白表達與SRC-2表達相關關系密切。以上研究表明子宮內膜息肉存在孕酮抵抗現象，且存在PR蛋白的表達低下，而SRC-2是子宮PR的優勢輔激活子，SRC-2蛋白的表達下降，降低了子宮PR對孕酮的反應性。這可能就是子宮內膜息肉初發者及復發者出現孕酮抵抗現象的分子機制之一。