中年卵圓孔未閉致隱源性腦梗死及偏頭痛1例

何敏，劉志強，蔣玲霞，屈新輝

（江西省人民醫院二部神經內科，南昌 330006）

約30%-40%的急性腦梗死經全面、綜合排查仍無法明確病因，被稱為隱源性腦梗死（cryptogenic cerebral infarction，CCI）[1，2]。 而卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO），右向左分流導致反向栓塞，被認為是CCI的重要病因[3]。研究表明CCI患者中PFO的發生率為40%-50%[4]。因臨床癥狀無特異性，起病隱匿，PFO導致的急性腦梗死常被忽略，未引起足夠關注。現將我科收治的一例中年女性，初發急性腦梗死合并先兆性偏頭痛，最終明確病因為卵圓孔未閉的病例報道如下。

1 病例資料

患者，女，48歲，因發作性頭痛20余年，雙眼視物缺損1d于2019年7月22日入院。患者自20余年前始反復感右側前額部搏動樣脹痛，呈陣發性，程度較劇烈，頭痛發作前常感雙眼閃光、惡心，有時伴嘔吐，無視物模糊、視物重影、口齒含糊、肢體乏力等不適，每次持續數分鐘至數小時緩解，每2-3個月發作1次，曾診斷偏頭痛。昨日患者看手機時突感雙眼鼻側發黑、視物缺損，稍感頭頂及后枕部脹痛、頭昏，伴行走欠穩，無視物重影、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞，以急性腦梗死，偏頭痛收入。

既往有高尿酸、痛風病史4年，曾反復發作關節痛風；否認高血壓、冠心病、先心病、糖尿病、高脂血癥等病史，否認吸煙、飲酒史，否認家族史及遺傳病史。

入院查體：T36.6℃，P73 次/min，R20 次/min，BP120/70mmHg，神志清楚，口齒清晰，雙側額紋對稱，雙側眼球活動自如，未見眼震。雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在。雙眼粗測視力下降，雙眼鼻側視野偏盲。頸軟，無抵抗。雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率73次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫。四肢肌張力正常，四肢肌力5級，病理征陰性，雙側深淺感覺正常，共濟檢查陰性。入院診斷：⑴急性腦梗死；⑵偏頭痛。

輔助檢查：血常規、生化、糖化血紅蛋白、血栓彈力圖（血小板）、血液流變學、凝血全套、腫瘤全套、甲狀腺全套、ANA譜18項、血沉、風濕四項、血同型半胱氨酸均正常，艾滋抗原、抗體，梅毒螺旋體抗體，抗心磷脂抗體，ANCA均陰性。頸部血管彩超、四肢血管彩超示未見異常。經胸超聲心動圖示二尖瓣、三尖瓣少量返流，左室舒張功能下降，建議食道超聲檢查。經食道超聲心動圖示房間隔可見分離約1.9mm，右心聲學造影檢查（發泡試驗）示右房內可見造影氣泡，考慮卵圓孔未閉（見圖A、B）。頭顱MRI示右枕葉斑片狀長T1長T2信號影，DWI上呈高信號，ADC呈低信號，考慮右枕葉急性腦梗死（見圖C、D），右額葉可見斑點狀長T1長T2信號影，FLAIR呈高信號，考慮右額葉缺血。頭頸MRA、經顱多普勒示大致正常。動態心電圖示竇性心律，偶發房早，偶發室早，24h房早3個，室早20個。動態血壓示白天平均血壓127/76mmHg，夜間平均血壓118/68mmHg。眼科視野測定示雙眼鼻側視野缺損。修正診斷：⑴急性腦栓塞；⑵偏頭痛；⑶卵圓孔未閉（右向左分流）。

診治經過：因患者入院時超過溶栓時間窗，故未給予靜脈溶栓治療，入院后拒絕華法林及新型抗凝藥等口服抗凝治療，給予拜阿司匹林片抗血小板聚集，低分子肝素鈉針抗凝，立普妥調脂穩定斑塊，丁苯酞清除氧自由基、建立側支循環等對癥治療，治療2周后患者雙眼鼻側偏盲改善，未發作頭痛。請心內科及胸外科會診，建議考慮行卵圓孔介入封堵術，但患者予以拒絕。出院半年后隨訪，患者未再發作腦梗死及頭痛。

圖A、B右心聲學造影示右房內可見氣泡圖C、D頭顱MRI彌散成像示右枕葉斑點狀長T2信號影，DWI呈高信號

2 討論

約30%-40%的急性腦梗死經詳細篩查及綜合評估，仍無法明確具體病因，TOAST病因分型時將其歸類為不明原因型腦梗死，即隱源性腦梗死。而PFO是CCI的重要而常見病因，CCI患者中PFO的檢出率高達50%[4]，而青中年隱源性腦梗死患者罹患PFO的風險是正常人群的2.3倍[5]，因其臨床癥狀無特異性，易忽略，故對于青中年不明原因腦梗死更應警惕PFO的存在。正常成年人約20%-25%存在PFO[6]，因無右向左分流，無臨床癥狀常無法自知。僅少數患者在發生急性腦梗死后，經仔細排查無明確腦梗死病因時才考慮完善經食道超聲心動圖及右心聲學造影等檢查，才得以確診。研究表明，不明原因的偏頭痛、隱源性腦梗死均與PFO相關，且PFO的診斷、治療及科學管理頗具挑戰性[2]。經食道超聲及右心聲學造影檢查（發泡試驗）被認為是診斷PFO的金標準[2]。

本病例為中年女性，既往有反復發作性、先兆性偏頭痛病史，因頭痛癥狀無特異性，并未深究偏頭痛的病因，此次以雙眼視野缺損為表現，經頭顱MRI確診右枕葉急性腦梗死，但患者無高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病等高危因素，血同型半胱氨酸正常，頸部血管彩超及四肢血管彩超均未見斑塊，頭頸MRA未見血管狹窄及病變，無血管源性因素及動脈栓塞的基礎；動態心電圖僅見少量房早、室早，無房顫等基礎病史，不支持心源性心律失常導致腦梗死；行ANA譜、ANCA、血沉、風濕全套、腫瘤全套、甲狀腺全套、抗心磷脂抗體、艾滋及梅毒抗體均為陰性，暫不支持腫瘤、代謝、血管炎性病變所致；經胸超聲心動圖未見心臟結構變化，患者并無發生急性腦梗死的明確病因。考慮隱源性卒中，故行經食道超聲心動圖及右心聲學造影檢查進一步明確病因，發現PFO，大小為1.9mm，右向左分流，右房可見氣泡，明確診斷PFO。患者頻繁發作偏頭痛及此次不明原因性急性腦梗死均考慮與PFO相關。右心及靜脈循環系統的微栓子在右房壓力升高時可反向進入左房，從而進入動脈系統及顱內動脈，導致反常栓塞[7]，如腦栓塞的發生。PFO直徑＞2mm者更易發生急性腦栓塞，且前、后循環均可受累，常伴有額葉缺血[8]。本病例為右枕葉腦梗死，為后循環受累，責任血管為右側大腦后動脈，頭顱MRI可見右側額葉缺血性改變，與上述研究結論相符。以PFO為病因的急性腦梗死，分流量較少者，建議給予常規抗血小板或抗凝藥物治療，推薦年齡＜60歲有溶栓禁忌癥者，行封堵術聯合抗血小板治療；對拒絕或有封堵禁忌癥者，抗凝治療療效優于抗血小板治療[2]；而對于存在房間隔瘤、大量右向左分流或PFO直徑≥2mm的高危PFO，仍推薦介入封堵術關閉 PFO[5，9，10]，封堵術較藥物治療可明顯降低腦卒中的相對及絕對復發風險[7]。

卵圓孔未閉造成的隱源性腦梗死臨床易忽略及漏診，對于青中年發生急性腦梗死者應提高警惕，全面、仔細篩查，積極尋找腦梗死的病因，必要時完善經食道超聲心動圖及右心聲學造影等檢查排外卵圓孔未閉可能，并提高對該病的認識，早干預，早治療，降低急性腦卒中的再發。