大動脈粥樣硬化性前循環腦梗死患者臨床特征及預后影響因素分析*

賀東紅，黃亮星

陜西省榆林市第二醫院神經內科(榆林719000)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)治療決策及預后復發風險在很大程度上取決于起病原因。前循環梗死是臨床最為常見的ACI類型，是頸內動脈供血障礙引發的腦血管疾病[1]。大動脈粥樣硬化前循環腦梗死(Atherosclerotic anterior cerebral infarction，ACCI)是前循環梗死的主要病因之一[2]。影像學檢查顯示，ACCI臨床特征與其他病因所致的前循環梗死間存在明顯差異[3]。不同原因所致ACI預防及預后原則不同。為進一步了解ACCI的臨床特征及影響患者預后的危險因素，筆者對106例ACCI患者臨床資料進行了回顧性分析。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年6月至2018年6月在本院神經內科接受治療的ACCI患者106例為研究對象。患者中男79例，女27例；年齡41～90歲，平均(63.49±10.76)歲；吸煙史者44例；合并癥：糖尿病28例、高血壓65例；短暫性腦缺血發作(TIA)或ACI 病史18例；NIHSS評分1～13分，平均(7.40±2.86)分。病例納入標準：①符合TOAST分型中大動脈粥樣硬化型，即磁共振彌散加權成像提示為頸內動脈性ACI，血管造影或經顱多普勒超聲檢查證實大腦中動脈或頸內動脈出現狹窄或存在粥樣硬化斑塊，且為責任血管[4]；②入院后接受經胸心臟超聲、心電圖、血常規、肝腎功能、血脂、血糖等基礎檢查；無凝血系統病變。排除標準：①TOAST分型為其他類型，如心源性栓塞型、血管炎等；②內在自身免疫系統疾病；③肝腎功能嚴重異常；④大腦中動脈、分支動脈等病變類型。

2 研究方法

2.1 數據收集：入院時收集患者性別、年齡、吸煙史、合并癥、既往病史、入院時臨床特征、NIHSS評分、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、同型半胱氨酸(HCY)、纖維蛋白原(Fib)水平，記錄繼發肺部感染情況。

2.2 治療及隨訪：患者均給予規范化綜合治療。治療后接受隨訪，采用改良版Rankin(mRS)評分量表評估患者發病后6個月時轉歸，mRS≥3分則為預后不良，否則為預后良好。

結 果

1 ACCI臨床特征 106例患者中55例在入院時即出現單側肢體無力(51.89%)、51例單側肢體麻木(48.11%)、22例存在意識障礙(20.75%)、18例大小便失禁(16.98%)、17例頭痛(16.04%)、15例失語(14.15%)、11例存在構音障礙(10.38%)、9例頭暈(8.49%)、2例出現共濟失調(1.88%)。

2 ACCI患者預后影響的單因素分析 隨訪6個月時，入選者中43例預后不良(mRS評分3～6分)，63例預后良好(mRS評分0～2分)。單因素分析顯示，預后良好組與預后不良組年齡、合并糖尿病占比、入院時HbA1c、血尿酸、HCY、Fib水平及繼發肺部感染占比間差異具有統計學意義(P<0.05)；而兩組性別、合并高血壓、既往有吸煙史、TI或ACI 史占比及入院時NIHSS評分間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3 ACCI患者預后影響的多因素 Logistic回歸分析以預后為應變量Y，預后不良取值為0，預后良好者取值為1，以年齡、合并糖尿病、入院時HbA1c、血尿酸、HCY、Fib水平及繼發肺部感染情況為協變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，ACCI患者年齡、入院時HbA1c、血尿酸、HCY、Fib及繼發性肺部感染均是影響其預后的危險因素。見表2。

表1 ACCI患者預后影響的單因素分析

續表

組 別n入院時NIHSS評分(分)HbA1c(%)LDL(mmol/L)血尿酸(mmol/L)HCY(μmol/L)Fib(mmol/L) 繼發肺部感染[例(%)]是否不良組438.00±2.667.01±2.193.02±1.15564.74±88.0818.07±4.823.88±1.35 27(62.79)16(37.21)良好組637.08±3.116.31±1.382.87±1.26468.86±78.5715.22±3.943.21±0.92 19(30.16)44(69.84)χ2/t值—1.5872.0150.5872.1983.3353.07811.079P值—0.1160.0430.4450.0300.0010.0030.001

表2 ACCI患者預后影響的多因素Logistic回歸分析

討 論

前循環梗死發病率、致殘、致死率是較后循環性梗死更高的缺血性腦血管疾病，常會引發偏癱、失語，甚至意識障礙、腦疝等，給患者自身家庭及社會帶來沉重的負擔。ACI是包括高齡、吸煙、嗜酒、糖尿病、高血壓、血脂異常等在內的各種危險因素協同作用引發的疾病，其中最引人注目其引發的大動脈粥樣硬化斑塊形成。臨床報道，前循環梗死患者雙側大動脈內不穩定型斑塊檢出率遠高于后循環梗死組[5]。ACCI患者血管內斑塊受炎性因子刺激及血流沖劑，容易引發潰瘍，出現不穩定性脫落等不良后果。國內一項大型前瞻性研究顯示，前循環梗死患者急性期功能殘障發生率顯著高于后循環梗死患者[1]。本研究統計結果顯示，ACCI患者入院時臨床特征主要表現為單側肢體無力、麻木、意識障礙和大小便失禁等。該結果與王芳等[6]報道的前循環梗死患者主要臨床癥狀相一致。

單因素對比和多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、入院時HbA1c、血尿酸、HCY、Fib及繼發性肺部感染均是影響ACCI患者預后的危險因素。①年齡：年齡是影響機體基礎功能的重要因素之一。老年和高領人群新陳代謝功能下降，機體免疫力低下，對大動脈供血不足耐受性差，腦功能損傷恢復能力和代償能力顯著下降，同時容更易并發各臟器功能障礙性病變，故臨床預后可能相對青壯年群體較差，該結果與其在后循環梗死患者中的作用效果相類似[7]。②HbA1c：HbA1c是一項可相對準確的反映測定前8～12周機體血糖水平良好指標，已被美國糖尿病協會指定為糖尿病診斷標準。有報道稱，在預測罹患糖尿病和心血管疾病風險方面，HbA1c水平的評估比空腹血糖更具優勢[8]。腦梗死發病后機體會出現嚴重的應激反應和胰島素抵抗現象，導致應激性高血糖發生。機體高血糖水平可通過多種途徑對神經功能產生損傷：一方面，高血糖會造成血液黏稠度增加，血液流速變緩，加劇腦部缺血缺氧狀態；另一方面，高血糖可對NO釋放產生抑制作用，影響血管舒張功能；同時，高血糖還會增加腦組織部位乳酸生成，加重神經損傷；此外，報道指出，高血糖會促進鈣離子內流，增強機體炎癥反應，導致神經元氧化損傷，加重腦梗死引發的神經損傷，從而影響患者預后[9-10]。韓西娟等[11]在分支動脈粥樣硬化預后影響因素分析中發現，HbA1c與該類患者預后不良有關。本研究在ACCI預后不良因素分析中，得到相似結論。③血尿酸：血尿酸是嘌呤在黃嘌呤氧化酶或脫氫酶作用下生成的。研究顯示，不同濃度尿酸對急性腦缺血患者腦組織作用不同，適宜濃度血尿酸對大腦具有保護作用[12]；高水平血尿酸具有穩定血小板聚集和增強血栓形成等作用。一項針對非洲黑人701例腦卒中患者的研究顯示，腦卒中患者血尿酸升高與死亡之間存在獨立關系(HR=1.740，95%CI 1.305～2.320)，且高尿酸血癥是腦卒中后3個月內功能預后不良的獨立預測因子(OR=2.482，95%CI 1.399～4.404)[13]。④HCY：HCY主要由腎臟中合成的非必需氨基酸。研究顯示，高水平HCY與ACI發生及預后具有重要相關性，其對ACI的危險程度甚至高于糖尿病、高血壓等因素[14]。趙日光等[15]分析顯示，前循環梗死患者血清HCY水平顯著高于后循環梗死者，隨著血清HCY水平升高，前循環腦梗死危險性上升。⑤Fib：Fib是一種肝臟中合成的可溶性糖蛋白分子，具有調節血液黏度和炎癥細胞分泌功能，影響血小板聚集和內皮細胞功能等作用，可通過多種途徑促進動脈粥樣硬化形成，影響腦血管疾病發生發展及預后。李慎軍等[16]研究顯示，發病24 h內高Fib是ACI患者發病后6個月時預后不良的獨立危險因素，發病24 h內高Fib水平ACI患者發病后6個月內生存率普遍較低。吳鋼等[17]在一項針對分析后循環腦梗阻危險因素及預后判定的研究中發現，Fib≥4.0 g/L是影響后循環腦梗死預后不良的危險因素(OR=2.318，95%CI 1.391～3.891)。夏樹劍[18]對比分析顯示，前循環腦梗死患者血清Fib水平明顯高于后循環腦梗死患者。本研究結果顯示，ACCI發病6個月預后不良患者血清Fib水平明顯高于預后良好組，高水平HCY是影響患者預后的獨立危險因素。⑤繼發性肺部感染：ACCI患者機體內環境紊亂和免疫失衡相對較為嚴重，故繼發肺部感染的風險較高。有報道顯示，ACI患者中繼發性肺部感染發病率可高達20%，高齡、吞咽困難、意識障礙和插管等侵入性操作行為等均與繼發肺部感染有關，且繼發感染者預后不佳[19]。黃雙麗[20]在前循環大面積腦梗死患者預后分析中發現，繼發性肺部感染是導致該類患者預后死亡的危險因素之一(OR=8.298，95%CI 2.530～8.363)。本研究在針對ACCI預后的分析中得到相似結論。

綜上所述，ACCI發病容易引發單側肢體無力、麻木、意識障礙和大小便失禁等癥狀，臨床在ACCI防治中可將年齡、HbA1c、血尿酸、HCY、Fib作為判斷ACCI風險和干預效果的指標。