重組人骨形態發生蛋白骨修復材料聯合切開復位內固定治療跟骨骨折臨床研究*

白 濤，魯 良

1.陜西省楊凌示范區醫院骨科(楊凌 712100)；2.陜西省楊凌示范區醫院脊柱外科(楊凌 712100)

跟骨解剖結構復雜，周圍軟組織的保護質量差，大大增加了跟骨骨折治療的難度，如果早期的處理方法不當，極易留下創傷性關節炎、跟骨負重疼痛等后遺癥[1-2]。因而，在發生跟骨骨折后，必須及早給予適當的治療。手術復位內固定是目前臨床常用的一種手術類型，但會引起多種并發癥[3]。近年有研究采取各種植骨替代材料治療跟骨骨折，取得了滿意的效果。重組人骨形態發生蛋白可以有效調節軟骨細胞以及成骨細胞的分化和功能，有效誘導未分化的間充質干細胞發生遷移、分化以及增殖，從而進一步形成成軟骨細胞以及成骨細胞，并且形成鈣化骨組織和合成膠原蛋白，最終有效促進血管的形成和骨組織的修復[4]。但將其應用于跟骨骨折患者的報道比較少見。本研究40例跟骨骨折患者創新性地采取重組人骨形態發生蛋白骨修復材料聯合切開復位內固定治療，取得了滿意的效果，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2019年12月我院收治的80例跟骨骨折患者，病例納入標準： ①年齡 19～65歲；②均知情同意；③ 心、肺功能均能耐受手術；④臨床資料完整；⑤均屬于閉合性骨折，且Bolher角均小于10°；⑥經X 線檢查或者CT檢查確診屬于 SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折。排除標準：①合并其他部位骨折的患者；②重要器官功能不全的患者；③開放性骨折患者；④合并各種惡性腫瘤、跟骨先天畸形和急慢性感染的患者；⑤存在肢體感覺障礙的患者；⑥有骨科手術禁忌證的患者；⑦病理性跟骨骨折患者。用抽簽法隨機分為兩組。觀察組40例，男22例，女18例；年齡19～65歲，平均(40.27±13.65)歲；患者傷后到院就診時間 2 h 至 7 d，平均(4.71±1.26) d；左足17例，右足23例；骨折原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷13例，摔傷10例，其他的原因6例；Sanders分型如下：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患者3例，Ⅲ型患者24例，Ⅳ型患者11例。對照組40例，男23例，女17例；年齡19～65歲，平均(41.36±12.79)歲；患者傷后到院就診時間 2 h 至 7 d，平均(4.68±1.14) d；左足16例，右足24例；骨折原因：交通事故傷11 例，高處墜落傷14例，摔傷10例，其他的原因5例；Sanders分型如下：Ⅰ型患者2例，Ⅱ型患者2例，Ⅲ型患者25例，Ⅳ型患者11例。兩組跟骨骨折患者的年齡、性別、骨折原因、Sanders分型等基線資料具有可比性(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：單獨使用切開復位內固定術。患者硬膜外麻醉后，取仰臥位，于跟骨外側作一個L 形切口；充分顯露距跟關節和跟骨，然后復位且用克氏針固定骨折部位。

2.2 觀察組：在切開復位內固定術的基礎上，聯合使用rh-BMP骨修復材料治療，方法為：跟骨骨折患者在硬膜外麻醉之后，取仰臥位，在患者的跟骨外側作一個L 形的切口；在患者的骨缺損部位用 1～2 mg 的rh-BMP骨修復材料進行填塞，然后復位且用克氏針固定骨折部位。

3 觀察指標 術后3個月，觀察兩組患者的療效[5]。優秀：植骨融合，骨折部位復位，功能基本恢復正常；良好：骨折部位基本復位，輕度關節僵硬；差：骨折部位沒有復位，活動時出現疼痛感。術后3個月，比較兩組患者的Bolher 角以及Gissane 角，并且采取Maryland 足部評分系統對患者術后的足部功能進行評估，內容主要包括：步態、疼痛、穩定度、行走距離、活動度和外觀，設定滿分為100分。評分越高表明患者的足部功能越好。且記錄兩組跟骨骨折患者的創傷性關節炎、切口感染、腓腸肌腱鞘炎和跟骨疼痛等并發癥情況。比較兩組的骨折愈合時間和骨不連發生率。骨折愈合標準[5]：患肢在完全負重的狀態下沒有疼痛感，X 線檢查發患者的骨折斷端已經形成連續性的骨痂，骨折線消失或者模糊。

4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析，兩組間計量資料對比用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組手術效果對比 術后3個月，觀察組的治療優良率為87.50%，明顯高于對照組的60.00% (P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果對比[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組術后Maryland 足部評分、Bolher 角及Gissane 角對比 術后3個月，觀察組跟骨骨折患者的Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角對比

注：與對照組相比，*P<0.05

3 兩組并發癥發生率比較 觀察組患者的創傷性關節炎、切口感染、腓腸肌腱鞘炎和跟骨疼痛發生率為10.00%，與對照組的12.50%相比差異無統計學意義 (P>0.05)，見表3。

4 兩組骨折愈合時間和骨不連發生率對比 觀察組患者的骨折愈合時間和骨不連發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表3 兩組并發癥發生率對比[例(%)]

表4 兩組骨折愈合時間和骨不連發生率對比

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

跟骨骨折約占足部骨折的60%，多數屬于關節內骨折[6]，且跟骨具有比較復雜的解剖結構和不規則的形態，臨床治療難度較大[7-8]。跟骨骨折的原因大多是交通傷、高處墜落傷等高能量損傷引發，不但會造成跟骨增寬變形和骨質碎裂，還常常波及到周圍的關節，導致足縱弓塌陷，距下關節面紊亂，足縱弓與外踝之間的間隙變小。如果沒有得到及時合理的治療，容易引發后遺癥，致殘率高達30%[9-10]。

切開復位內固定術需要較廣泛地剝離跟骨軟組織，血運受到嚴重破壞，術后易發生感染和皮緣壞死，甚至出現骨外露等并發癥[11]。在切開復位內固定的過程中，因為骨質缺損較多或者骨質比較疏松等，容易發生內固定不牢[12]。因此對于一般骨折塌陷比較明顯的跟骨骨折患者，在復位后需要對跟骨松質骨填充合適的骨質，以促進骨的爬行生長，加快根骨骨折的愈合。成骨細胞的來源主要包括骨膜、骨髓以及松質骨，也可由分化的間充質細胞、成肌細胞和成纖維細胞等通過在一定的誘導條件下轉化而成。而成骨細胞的活性及數量是影響骨折患者骨質發育重建的一個重要因素。人骨形態發生蛋白被發現可以誘導機體中的間充質干細胞分化為骨細胞，在軟骨和骨的發育重建過程中，可以促進軟骨以及新生骨的形成，被證明能明顯加快骨融合的速度以及骨缺損的修復速度。本研究發現，術后3個月，觀察組跟骨骨折患者的優良率為明顯高于對照組；觀察組跟骨骨折患者的Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角明顯均明顯高于對照組；觀察組跟骨骨折患者的骨折愈合時間和骨不連發生率均明顯低于對照組。表明在切開復位內固定的基礎上聯用重組人骨形態發生蛋白骨修復材料可以明顯提高跟骨骨折患者的療效，改善Maryland 足部評分、Bolher 角以及Gissane 角，縮短骨折愈合時間，減少骨不連的發生。其原因與重組人骨形態發生蛋白具有誘導成骨促進骨折愈合的效果相關。但本研究的例數較少，還需進一步擴大規模分析。

綜上所述，重組人骨形態發生蛋白骨修復材料聯合切開復位內固定治療跟骨骨折效果顯著，可明顯改善Bolher 角、Maryland 足部評分和Gissane 角，縮短骨折愈合時間，減少骨不連的發生，還不會增加術后的并發癥。