聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素在學齡前兒童舌靜脈畸形治療中的應用

王亮 吳長華 宋丹 李靜 周潔 張鑫 郭磊

靜脈畸形又稱為海綿狀血管瘤，是兒童最常見的低流速血管畸形，發病率為1∶5 000～1∶10 000，無明顯性別差異，好發于面頸部[1]，主要由靜脈系統胚胎發育期間不同階段發育停滯所致[2]。靜脈畸形的血管構型具有多樣性，包括單發、多發和彌漫性病變，發生于舌部的靜脈畸形可表現為局部凸起性青紫腫物或者彌漫性舌體肥大，嚴重者可引起咀嚼障礙、吞咽困難和呼吸困難等。病變與鄰近靜脈的關系是影響治療的重要因素，由于發生部位特殊，且在兒童階段，多數病變處于早期階段，病灶較為局限。手術切除對于患兒創傷較大，硬化劑治療是目前兒童舌靜脈畸形的首選治療方法。本研究通過回顧分析，探討DSA引導下聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素硬化注射治療學齡前兒童舌靜脈畸形的療效和安全性，具體報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1月至2018年12月山東大學齊魯兒童醫院(濟南市兒童醫院)血管瘤科&介入醫學科收治的26例舌靜脈畸形學齡前患兒的臨床資料。所有患兒均采用聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素注射行硬化治療。納入標準：①臨床資料完整，且根據臨床病史、體格檢查、影像資料及術中靜脈造影確診為靜脈畸形；②不合并有其他脈管畸形，如舌淋巴管畸形等；③患兒肝、腎功能正常，不合并敗血癥、嚴重凝血功能障礙或心肺功能不全，無碘造影劑及無水乙醇過敏史。排除標準：①病史資料不完整；②伴有淋巴管畸形的舌淋巴血管畸形。本研究通過濟南市兒童醫院醫學倫理委員會審批，所有患兒監護人均被告知舌靜脈畸形硬化治療可能存在的風險及相關并發癥，并簽署書面知情同意書。

所有患兒治療前均行B超及磁共振檢查，明確診斷及病灶范圍。磁共振檢查表現為類圓形或不規則長條形等或略長T1、長T2信號影，增強掃描呈現不同程度強化。超聲檢查示病灶內不均勻回聲，內可見管狀回聲。

1.2 治療方法

所有患兒均采取全身靜脈復合麻醉，并在DSA(西門子Artis Zee Floor)引導下進行硬化注射治療。

患兒全身麻醉后取仰臥位，常規消毒術區、鋪巾，開口器開口。采用4.5號頭皮針穿刺舌部病灶，回抽見血后用注射器注射造影劑進行DSA造影，顯示瘤體畸形血管及回流靜脈后，在DSA透視下經皮注射適量泡沫硬化劑或平陽霉素：對于支流多、回流靜脈顯影快、囊腔復雜的病灶，在路徑圖模式下注入3%聚多卡醇泡沫硬化劑(泡沫硬化劑均按聚多卡醇∶空氣=1∶3進行制備)，清晰顯示泡沫硬化劑為負性陰影，直至泡沫硬化劑充滿回流靜脈；對于回流緩慢的病灶，則在DSA透視下直接將平陽霉素稀釋液(平陽霉素的配制濃度1 mg /mL，可根據術中造影情況選用不同濃度)緩慢注入靜脈畸形血管團，透視下可見瘤巢原造影劑被沖釋移位，瘤巢基本被充填或見回流靜脈顯影停止注射。因此，同一患兒依病灶性質不同，可分別予以聚多卡醇或平陽霉素進行硬化注射。治療后常規DSA透視留圖，確定硬化劑位于病灶內，且無皮下滲出或異?；亓鳌Ｋ谢純盒g后進行心電監護、禁飲食4 h，并給予靜滴地塞米松及補液治療2 d，如無明顯不良反應則辦理出院，1個月后返院復查，評估治療效果。

對于臨床癥狀部分緩解、MR檢查示病灶殘留>10%，或癥狀穩定后再次復發者，則需再次介入治療，治療間隔約1～3個月不等。治療終點[3]：①臨床癥狀消失且影像學檢查顯示病灶殘留<10%；②序貫治療3次及以上，癥狀無緩解或加重；③患兒家長放棄治療。

1.3 療效評價及不良反應觀察

觀察并記錄術后不良反應情況，如舌體腫脹、出血、潰瘍、硬化后綜合征(如發熱、消化道反應等)、血尿、吐字不清、咀嚼障礙或吞咽困難、梗阻性呼吸困難等。術后1、3、6個月及1年門診隨訪。療效評估主要依據患兒臨床癥狀與MR檢查。療效判斷標準[4]：①治愈，介入治療后癥狀完全消失，病灶表面色澤正常，隨訪無復發；②基本緩解，病灶基本消失(縮小80%以上)，無功能障礙，舌體輕度色素沉著，尚需再次治療；③有效(好轉)，瘤體明顯縮小(縮小80%以下)，需繼續治療；④無效：瘤灶無縮小，保持不變或繼續增大。有效率=(治愈例數+基本緩解例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

本組26例患兒中，男15例，女11例；年齡1～6歲，平均3.7歲。所有患兒均以舌部進行性增大青紫色腫物就診，瘤體位于舌背者12例，左側舌緣5例，右側舌緣2例，舌根4例，舌腹3例。

26例患兒共進行72次硬化治療，平均2.77次/例(1～4次/例)。所有患兒臨床癥狀均有不同程度緩解，其中治愈4例、基本緩解20例、有效2例、無效0例，總有效率100%。

26例患兒在行硬化注射治療后均立即拔出氣管插管，無梗阻性呼吸困難等發生；有23例患兒出現輕度舌體腫脹，術后給予地塞米松靜滴1～2 d，腫脹均在2周內逐漸緩解；4例患兒出現術后發熱，體溫波動于37.1～38.2 ℃，體溫大于37.5 ℃者給予物理降溫后降至正常；26例患兒中未出現潰瘍、消化道癥狀及血尿等并發癥；治療后所有患兒均未見咀嚼障礙及吞咽困難，無舌體運動障礙、窒息等嚴重并發癥發生。26例患兒治療后均未見病情再次發展。

3 典型病例

患兒，男，1歲，查體見舌部青紫腫物，哭鬧時顏色加深，臨床診斷為靜脈畸形；穿刺病灶造影，給予聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素硬化注射治療；治療后3個月隨訪示臨床癥狀緩解，無并發癥發生(圖1)。

a：治療前；b：穿刺病灶造影，給予聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素硬化注射治療；c：治療后3個月a: Before treatment; b: Polidocanol injectable foam or pingyangmycin was injected under DSA fluoroscopy; c: 3 months after treatment圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

靜脈畸形的治療方法包括硬化治療、手術切除、激光治療、冷凍治療、電化學治療等。手術切除因出血多、損傷大、難以徹底切除等弊端，多用于硬化治療效果不佳或存在繼發畸形的病例。目前，硬化劑治療是靜脈畸形的首選治療方法。利用DSA技術可排除誤入動脈的操作可能，也可評估病灶的連接方式及回流通路，確定病變范圍并掌握所需硬化劑劑量。通過DSA可動態觀察到病變部位的造影劑逐漸為硬化劑所替換以及引流靜脈的封閉情況，同時也可顯示注射過程中是否存在針頭移位、硬化劑外滲等情況，可有效提高硬化效果且避免并發癥的發生。

聚多卡醇可通過損傷血管內皮導致血栓形成、炎癥反應，從而形成致密的纖維組織，閉塞靜脈腔，達到治療靜脈畸形的目的。與無水乙醇相比，聚多卡醇形成血栓速度較慢，所以異常管道再通的可能性也較大，但心血管衰竭、組織壞死等發生概率均低于無水乙醇。將硬化劑與空氣混合后可通過三通旋塞閥制成微泡沫劑型[5]，當聚多卡醇泡沫硬化劑注入血管時，可將血液排擠，使泡沫硬化劑均勻地接觸靜脈血管內皮而不被稀釋，其療效明顯并減少了治療次數，可有效降低藥物導致的不良反應[6-7]。與單一注射硬化劑相比，微泡沫對畸形靜脈有較高的管腔閉塞率和更低的復發再通率[8]。Cabrera等[9]在B超引導下注入0.25%～4%聚多卡醇制成的泡沫硬化劑治療靜脈畸形，有效率達到了92%，沒有嚴重并發癥發生。平陽霉素是一種類細胞毒性糖肽抗腫瘤抗生素，與博萊霉素A5具有相似的化學結構，可通過損傷、破壞血管內皮細胞，使血管內皮細胞變性、萎縮、退化，從而使靜脈畸形消退[3]。同時，與無水乙醇和聚多卡醇相比，平陽霉素引發的腫脹明顯較輕，更適合用于治療對腫脹不耐受的部位。雖然單獨應用平陽霉素注射治療靜脈畸形有利于避免過度腫脹，但該藥對支流多、流速較快、囊腔復雜的靜脈畸形效果欠佳，且治療次數較多。本研究通過分析兒童舌靜脈畸形的造影表現，在DSA監測下聯合應用聚多卡醇泡沫硬化劑及平陽霉素注射，在提高藥物治療的安全性的同時，充分發揮了兩種硬化劑各自的優勢。對于支流多、回流靜脈顯影快、囊腔復雜的病灶，選擇聚多卡醇泡沫硬化劑治療；對于回流緩慢的表淺病灶，選擇平陽霉素硬化治療。對舌靜脈畸形進行硬化治療時，應著重注意舌體黏膜顏色的改變，一旦黏膜顏色發生變化應及時停止注射，可有效避免潰瘍等的出現。同時，術后應用激素(如地塞米松等)也有助于緩解舌體腫脹。術后腫脹較嚴重的患兒，出院后的1周內需接受逐漸減量的激素治療。

對于彌漫性的舌靜脈畸形，術前需進行多學科討論，完善治療計劃，術后嚴密監護，盡量減少腫脹帶來的不利影響。由于靜脈畸形可能會因為患兒哭鬧引起局部充血、腫脹，位于舌根部的較大病變可發生呼吸道梗阻的風險，如再發生出血，情況可能會變得非常危險。對可能發生呼吸道阻塞的患者開展序列化的多次硬化治療，應提前行氣管切開術。通常，硬化治療24 h后的腫脹最為嚴重。對于瘤體較為廣泛且病灶位于舌根的患者，即使無明顯癥狀，為防止硬化后的組織腫脹阻塞氣道，應預留長的鼻插管以保證氣道通暢，因為硬化治療會導致病灶組織水腫變硬，一旦出現氣道梗阻，再次插管可能將非常困難。如需反復多次硬化治療，應待腫脹消退后再開展，使用泡沫硬化劑注射宜以2～3個月為間隔期，而使用平陽霉素注射則以3周為間隔期。單純應用聚多卡醇泡沫硬化劑在治療舌靜脈畸形方面非常有效，但注射后一般都會出現較為嚴重的腫脹，通常這些患者應適當延長插管時間。本組26例患兒在行硬化注射治療后均立即拔出氣管插管，無梗阻性呼吸困難等發生。

此外，在硬化治療后應進行常規靜脈補液，密切關注患兒尿量。注入大量硬化劑后可出現溶血引起的血尿[10]，如有肉眼血尿，需要進行積極的補液并堿化尿液。本組患兒中，硬化治療后均未出現該類癥狀。應用平陽霉素后的主要不良反應有發熱、胃腸道反應、肺纖維化、局部疼痛、口腔炎等。地塞米松作為一種非甾體類抗炎藥，可以明顯減輕病灶局部的腫脹和發熱，防止平陽霉素所致的體內熱源過多釋放以及其所致的過敏反應等[11]。聚多卡醇泡沫硬化劑治療靜脈畸形安全性較高，嚴重不良反應的出現主要和氣體栓塞有關[12]。當聚多卡醇擴散入周圍組織，可引起組織變色、腫脹和潛在的神經損傷，故聚多卡醇泡沫硬化劑的注射應在DSA監測下進行，有效預防藥物誤注入正常血管及周圍表淺靜脈。本研究中，26例兒童舌靜脈畸形采用聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素注射治療，有效率達100%，且未出現嚴重并發癥，可能的原因有：①靜脈畸形在兒童階段癥狀較輕，多數尚未形成大的靜脈“巢湖”，硬化治療效果好；②本研究在DSA監測下根據靜脈造影表現在病灶的不同部位分別應用聚多卡醇泡沫硬化劑及平陽霉素注射，可充分發揮兩種硬化劑各自的優勢；③每次治療時應在DSA引導下注入硬化劑，透視下顯示硬化劑注射過程更為清晰，可明顯減少并發癥的發生；④術后應用激素(如地塞米松等)有助于緩解舌體腫脹，同時避免一些嚴重并發癥的發生。

本組26例患兒治療后均未見明顯復發，舌形態、功能均無明顯異常，說明聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素注射治療可安全有效地控制學齡前兒童舌部靜脈畸形的病情發展。值得注意的是，病灶的完美消除并非治療的最終目的[3，13]，反復多次治療易引起不必要的風險。

4 結論

學齡前兒童舌靜脈畸形往往單純地表現為局部腫物，早期通過硬化治療可有效控制病情發展，聚多卡醇泡沫硬化劑聯合平陽霉素注射是一種安全、微創的治療方法，療效顯著，并發癥少，值得臨床推廣應用。