環孢霉素A滴眼液聯合氟米龍滴眼液治療兒童春季角結膜炎的臨床效果

許中中，余曉菲

(1.鄭州人民醫院 眼科，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫院 眼科，河南 鄭州 450003)

春季角結膜炎是兒童常見的過敏性眼表疾病，多為雙眼，季節性反復發作，春夏季節發病率高于秋冬季[1-2]。盡管春季角結膜炎具有自限性，但重癥患者癥狀及體征嚴重且常合并角膜病變，導致視力受損[3]。色甘酸鈉滴眼液僅對輕癥患者有效，長期使用皮質類固醇滴眼液會帶來多種眼部并發癥。環孢霉素是選擇性免疫抑制劑，在臨床上應用廣泛；在眼科領域，該藥物已成為角膜移植術后預防排斥的常用和有效藥物[4]。本研究采用環孢霉素A滴眼液聯合氟米龍滴眼液對春季角結膜炎患兒進行局部治療，評價其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年7月至2018年8月就診于鄭州人民醫院的106例春季角結膜炎患兒。男87例，女19例；平均年齡(8.72±2.61)歲；瞼結膜型31例，角結膜緣型9例，混合型66例?；純杭覍僮栽竻⑴c本研究并簽署知情同意書。本研究經鄭州人民醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)有明確的過敏原接觸史，或過敏原雖不明確但在某一特定的環境、季節、氣候發病等；(2)具有眼癢、流淚、畏光、異物感、分泌物、結膜充血、瞼結膜乳頭、角膜緣膠樣物和角膜炎等臨床表現；(3)臨床表現不典型者輔以結膜細胞學檢查，發現嗜酸性粒細胞；(4)年齡6～14歲；(5)雙眼首次發病。排除標準：(1)合并感染性結膜炎、角膜炎等眼表疾?。?2)近期使用過激素類、非甾體類滴眼液治療；(3)長期佩戴角膜接觸鏡；(4)合并免疫系統疾病。

1.3 治療方法給予患兒1 g·L-1的氟米龍滴眼液[參天制藥(中國)有限公司，國藥準字J20180068]滴眼，每日3次，每周減量1次，3周后停藥；5 g·L-1的環孢霉素A滴眼液(河南省人民醫院自制藥物)，每日3次，每月減量1次，3個月后改為隔日1次，6個月后停藥。家長需幫助患兒點眼，點眼后壓迫淚囊，并告知注意事項。復診時間為1周、2周、1個月、3個月、6個月及1 a。

1.4 觀察指標(1)隨訪過程中情況。(2)隨訪1 a時癥狀(眼癢、流淚、畏光、異物感、分泌物)和體征(結膜充血、瞼結膜乳頭、角膜緣膠樣物和角膜炎)。按程度分為無、輕、中、重度，分別記為0、1、2、3分，記分時取雙眼平均值[5]。

2 結果

2.1 隨訪過程中情況在使用環孢霉素A滴眼時19例患兒出現一過性輕微刺激癥狀，1例患兒出現眼壓升高，21例患兒停藥1～6個月后復發，10例患兒失聯，未發現眼表其他毒副作用。

2.2 隨訪1 a時癥狀和體征治療1 a后，患兒各項癥狀和體征評分均較治療前降低(均P<0.001)。部分患兒癥狀和體征消失、改善。見表1、2、3、4。

表1 患兒治療前和治療1 a后癥狀評分比較分)

表2 患兒治療前和治療1 a后體征評分比較分)

表3 患兒治療1 a后癥狀情況[n(%)]

表4 患兒治療1 a后體征情況[n(%)]

3 討論

春季角結膜炎是兒童及青少年常見的過敏性眼表疾病，發病機制復雜，除了IgE介導的變態反應外還存在非IgE介導的非特異性超敏反應。主要是由Th2淋巴細胞介導的發生于眼表的超敏反應，被激活的Th2淋巴細胞招募和激活肥大細胞及嗜酸性粒細胞，使B細胞轉化產生IgE。在結膜細胞學檢查鏡下可見嗜酸性粒細胞及肥大細胞，嗜酸性粒細胞和肥大細胞脫顆粒使成纖維細胞增殖，膠原沉積在上皮及上皮下基質，導致結膜和角膜緣營養改變和纖維化[6-7]。盡管春季角結膜炎具有自限性，但歷經時間較長，癥狀嚴重者常合并角膜損傷，嚴重影響患者視力。肥大細胞穩定劑通過抑制細胞膜鈣通道發揮作用，可阻止因抗原與肥大細胞膜上IgE結合而引起的炎癥介質釋放，發病前用藥效果較好，對于已發病和病情嚴重患者效果較差。

局部使用糖皮質激素可抑制肥大細胞介質釋放，阻斷炎癥細胞趨化，減少結膜中嗜酸性粒細胞及結膜細胞的數量，迅速緩解癥狀，改善體征；長期使用會引起眼壓升高、青光眼及白內障等嚴重并發癥。本研究中短期使用低濃度短效激素治療春季角結膜炎患兒，可迅速改善患兒癥狀及體征，除1例患者對激素敏感，1周時測量眼壓升高，停藥后恢復正常，其他患兒并未見任何眼表并發癥。

治療兒童春季角結膜炎棘手之處在于該疾病常年反復發作，停藥后容易復發。因此，短期單純使用激素類藥物雖然可迅速控制癥狀及體征，但停藥后易復發，聯合使用環孢霉素A除了可以協助控制癥狀和體征，還可降低復發率，鞏固治療。環孢素A是一種強效免疫抑制劑，在器官移植及組織移植中應用較多，在眼科疾病中也應用較廣泛。局部使用環孢素A滴眼液在不影響系統免疫的情況下，能有效阻止嗜酸性粒細胞在結膜中浸潤，從而抑制Ⅰ和Ⅳ變態反應。既往研究報道，治療春季角結膜炎所使用的環孢素質量濃度不同(0.5～20 g·L-1)。Oray等[8]和Yücel等[9]使用0.5 g·L-1的環孢素A滴眼液治療春節角結膜炎，可降低淚液中炎癥因子水平，減輕結膜炎癥反應，未發現任何副作用。Tesse等[10]使用10 g·L-1的環孢素A滴眼液對197例重癥春季角結膜炎患兒治療并進行長時間隨訪，認為10 g·L-1的環孢素可有效控制春季角結膜炎患兒的臨床癥狀及復發，是治療兒童角結膜炎的較好選擇。近期研究顯示，使用1 g·L-1的環孢素A滴眼液可成功治療春季角結膜炎，長時間追蹤隨訪結果還在進一步研究中[11-12]。本研究選擇5 g·L-1的環孢霉素A滴眼液聯合1 g·L-1的氟米龍滴眼液對106例春季角結膜炎患兒進行治療，短期內使用短效激素可迅速控制癥狀和體征，又可減少由激素引起的眼部并發癥。延長環孢霉素A眼表治療時間既可降低復發率，又可避免長期使用激素，治療效果較好。

綜上，環孢霉素A滴眼液聯合氟米龍滴眼液可有效治療兒童春季角結膜炎。