以學生為主體的教學模式聯合形成性評價在診斷學教學中的應用

魏華，趙清，索智敏，王婧，狄貴娟，丁艷杰

(河南大學淮河醫院 a.內鏡室;b.風濕免疫科;c.消化內科，河南 開封 475000)

診斷學是臨床醫學生從基礎醫學過渡到臨床醫學的一門十分重要的必修課程，也是培養醫學生臨床思維能力的重要學科[1]。臨床思維的培養在診斷學教學中的重要性已得到普遍共識。以學生為主體的教學模式能較好地調動學生學習的積極性和主動性，促進學生應用已掌握的理論知識和操作技能，分析解決問題，形成正確的臨床思維習慣。形成性評價是指在教學活動中通過對學生知識技能及態度形成過程的跟蹤評價與完善，讓教師與學生明確教學過程中存在的問題和改進的方向，及時修改或調整活動計劃，以期獲得理想效果的一種教學評價方法[2]。本研究在以學生為主體的教學模式中引入形成性評價，觀察是否能提高診斷學臨床思維訓練課程的教學效果，是否有益于醫學生形成正確的臨床思維。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1—6月在河南大學的140名臨床醫學專業三年級學生，按隨機數表法分為對照組和觀察組，各70例。對照組：男 38例，女32例；平均年齡(20.8±3.6)歲；授課前專業課程基礎成績為(66.3±20.6)分。觀察組：男36例，女34例；平均年齡(21.0±3.4)歲；授課前專業課程基礎成績為(65.2±22.1)分。兩組學生性別、年齡、授課前專業課程基礎成績比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。所有學生自愿參與本研究并簽屬知情同意書。

1.2 授課方法選擇2位教學經驗豐富及臨床能力強的教師擔任診斷學臨床思維培訓課程的指導老師。其中1名老師負責選擇病例，在課前將病例相關資料發送給學生，并與學生進行課前溝通以及課后相關評價表的匯總。另1名具有高級職稱的老師負責課堂的評價和點評。對照組接受常規的以學生為主體的教學模式。在5個月診斷學教學進程內安排4次臨床思維培訓課，教學模式以學生為主。每次教學過程為：首先老師根據已講過的診斷學教學內容選擇典型病例，要求該病例具備完整的病例資料，包括病史、查體、輔助檢查及相關檢查化驗結果，并在課前2周把病例資料提前提供給學生，老師制定任務，任務包括以下內容。(1)根據所提供的病史總結出主訴。(2)找出所提供的現病史中的問題(針對某一癥狀的問診是否完善)。(3)總結病歷特點(用高度精煉的語言概括出患者的癥狀特點、體征及重要的輔助檢查結果)。(4)你認為在病史采集、查體、輔助檢查方面還有哪些需要完善的。(5)做出疾病的初步診斷，并說明主要依據。學生在課下根據所提供的資料進行分析，并自行進行資料檢索，分組討論后做出PPT課件。最后學生在課堂上進行分組匯報討論，每組通過PPT課件進行匯報，每組派1人為代表發言，同組的其他人可進行補充，其他組的同學可以提問，最后教師進行點評和總結。觀察組接受以學生為主體的教學模式聯合形成性評價。每次教學過程要同時完成如下內容。(1)每組學生課前準備完畢后按自評表自評，自評內容包括 7個方面：能理解老師所布置的任務；小組分工合作良好；對查閱文獻能力的提高；對綜合分析問題能力的提高；對制作PPT能力的提高；促進語言表達能力的提高；本授課方式對臨床思維培訓的效果。(2)教師在課堂上根據學生進行分組匯報的情況應用制定好的形成性評價表給學生打分。評價包括8個方面：準備充分，發言精神飽滿；PPT制作美觀，思路清晰；與聽眾互動效果；講解語言流暢，思路清晰；講述重點突出，分析透徹；按課前要求項目完成了匯報；有清晰的臨床診斷思維；講解效果良好，同學聽講反映良好。課堂上1個小組匯報完畢，指導老師及時進行點評反饋。(3)課堂上各小組間學生也應用形成性評價表進行互評。(4)本次教學結束后學生在課下完成學習總結，并再次應用自評表進行自評。

1.3 教學效果評價

1.3.1理論課考試 安排在診斷學5個月的課程全部完成以后進行期末理論課考試，對兩組采用相同的試卷進行閉卷考試，試卷結合教學大綱出題，題型分為名詞解釋、填空題、單選題、簡答題、病例分析題。知識點分布情況如下：基本知識題占45%，理解分析題占20%，綜合應用題占15%，病例分析題占20%。各題型由同1名老師統一閱卷，試卷滿分為100分。

1.3.2實踐操作考試 安排在診斷學結束后進行。實踐操作考試總分為30分，共分為5部分。(1)體格檢查(操作)：每位學生從體格檢查題庫中抽取體格檢查試題，按題目要求進行體檢操作，考核教師現場評分，滿分10分。(2)病史采集(筆試)：采取書面考核，學生根據教師所給出的病史書寫問診要點，教師進行評分，滿分10分。(3)大病歷書寫(筆試)：學生對標準化病人(standardized patients，SP)進行問診及體格檢查，書寫大病歷，教師進行評分，滿分6分。(4)心電圖(口試)：學生從心電圖題庫中抽取試題寫出心電圖診斷，滿分3分。(5)陽性體征(口試)：學生從題庫中抽取試題寫出陽性體征，滿分1分。各項考試由同1名老師統一監考打分。

1.3.3教學對能力培養的評價 采用問卷調查法由學生進行教學對能力培養的評價。問卷分為：基礎知識的鞏固、應用知識能力的提高、團隊意識的增強、主動學習積極性的提高、臨床思維能力的提高5個部分。

1.3.4教學質量調查 制作調查表，從教學方法、教學內容、課堂氣氛、教學效果等方面進行調查，分數為0～100分。

2 結果

2.1 理論課考試成績觀察組理解記憶題、臨床應用題、綜合分析題3項得分及總分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床醫學生診斷學理論課考試成績比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.2 實踐操作考試成績觀察組病史采集、大病歷書寫2項得分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組臨床醫學生實踐操作考試成績比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.3 教學對能力培養的評價觀察組在教學對基礎知識鞏固、應用知識能力提高、團隊意識增強、主動學習積極性提高、臨床思維能力提高方面評價占比均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床醫學生對教學對能力培養的評價比較[n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05。

2.4 教學質量觀察組對教學方法、課堂氣氛、教學效果的評分均高于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床醫學生對教學質量評價比較分)

注：與對照組比較，aP<0.05。

3 討論

診斷學是培養醫學生臨床思維能力的重要課程，臨床思維和應用能力就是運用診斷學所學到的理論知識，對疾病的臨床表現進行綜合分析、邏輯推理、鑒別診斷、正確判斷的能力[3]。掌握正確的診斷思維方法，并將其運用到臨床診斷中，是臨床醫學生必須關注的重要內容，也是診斷學授課老師對學生能力培養的一個重點和難點。現已在診斷學理論課開展了臨床思維訓練課程，課程以學生為主體的教學模式和病案式教學方法為醫學生提供了盡早接觸臨床實踐的機會。以學生為主體的診斷學課堂教學是以小組為單位的教學形式，通過小組各成員間的互相協作、分析討論，得出統一的正確的診斷，學生通過主動思考，大膽診斷，促使學生應用已掌握的理論知識和操作技能，分析解決問題，形成正確的臨床思維習慣，從中得到了診斷疾病的成就感，可以提高學生分析解決問題的能力，并有效地培養醫學生的團隊協作精神和溝通能力[4]。但在教學過程中發現，由于河南大學臨床醫學專業實行大班制教學，每次上課有5個小班，學生人數達180～200人，每班雖然進行了分組，但每次上課全體學生的參與度和積極性相對較低，獲益的往往是積極參與者和上臺進行PPT展示的學生，臺下同學對發言者傾聽、思考、互動的參與度較低，未達到全體上課同學鍛煉正確臨床思維的預想效果。

形成性評價是通過多種評價手段對學生(主體)學習過程進行的評價[5]，是對學生日常學習過程中的表現、所取得的成績以及所反映出的情感、態度、策略等方面的發展做出的評估，是基于對學生學習全過程的持續觀察、記錄、反思而做出的發展性評估。目的是讓學生明確存在的問題和改進的方法，激勵、幫助學生有效調控學習過程，使學生獲得成就感，增強自信心，培養合作精神[6]。激發所有學生的學習潛能，培養主動學習的能力和習慣，將學生從被動接收評價的主體變為積極的主動評價者和參與者。

本研究結果顯示，在以學生為主體的診斷學教學模式中聯合形成性評價，更好地提高診斷學臨床思維訓練課程的教與學的效果。在診斷學理論考試中，觀察組理解記憶題、臨床應用題、綜合分析題3項得分及總分均高于對照組。在實踐操作考試中，觀察組病史采集、大病歷書寫2項得分均高于對照組。在教學對能力培養的評價中，觀察組在教學對基礎知識鞏固、應用知識能力提高、團隊意識增強、主動學習積極性提高、臨床思維能力提高方面評價占比均高于對照組。學生在查閱資料、編寫PPT、課堂講授、討論、評價過程中培養了自主學習能力，也訓練了問診、病歷書寫的技能，促進臨床醫學生知識、能力、素質的全面發展。同時，觀察組對教學方法、課堂氣氛、教學效果的評分均高于對照組，學生在主動參與教學過程中提高了學習診斷學的興趣，在完成各項學習任務時構建了自己的知識體系，并在形成性評價的循環改善過程中逐漸形成了正確的臨床思維。

綜上，在診斷學教學中，應用以學生為主體的教學模式聯合形成性評價，可以充分調動學生學習診斷學的積極性和主動性，提高診斷學的教學質量，培養臨床醫學生正確的臨床思維，并獲得臨床醫學生的肯定和好評。